بخش چهارم

برای اینکه ونتیلاتور بهترین عملکرد رو داشته باشه و به‌جای آسیب، واقعاً کمک کنه، تنظیم درست پارامترهای دستگاه حیاتی‌ست. این تنظیمات باید قبل از اتصال بیمار و همچنین در طول استفاده از دستگاه، با دقت و بر اساس وضعیت بیمار انجام بشن.

✅ هدف از تنظیم اصولی تهویه مکانیکی:

با تنظیم صحیح پارامترها، از این مشکلات مهم پیشگیری می‌کنیم:

1. آتلکتازی (جمع شدن ریه)
   
   

2. باروتروما (آسیب ریه بر اثر فشار زیاد)
   
   

3. هیپوکسمی (کمبود اکسیژن در خون)
   
   

4. مسمومیت با اکسیژن (در اثر دریافت بیش از حد O₂)
   
   

5. حمایت بیش از حد یا کمتر از حد از بیمار
   
   

6. عدم هماهنگی بین بیمار و ونتیلاتور
   
   

🔺 حمایت بیش از حد (Over Assist) یعنی چی؟

وقتی تنظیمات ونتیلاتور بیش‌ازحد حمایتی باشه و به بیمار اجازه مشارکت نده، اتفاقات زیر می‌افته:

• بیمار هیچ تلاشی برای تنفس نمی‌کنه و به دستگاه وابسته می‌شه
  
  

• جداسازی از ونتیلاتور (Weaning) سخت‌تر و طولانی‌تر می‌شه
  
  

• خطر آسیب‌هایی مثل پنوموتوراکس و آمفیزم ناشی از ونتیلاتور بالا می‌ره
  (به این آسیب‌ها می‌گن Ventilator-Induced Lung Injury)
  
  

🔻 حمایت ناکافی (Under Assist) یعنی چی؟

برعکس حالت قبل، اگر تنظیمات ونتیلاتور خیلی ضعیف باشن:

• بیمار باید همچنان تلاش زیادی برای نفس کشیدن بکنه
  
  

• دچار تاکی‌پنه (تنفس سریع)، پارادوکس شکمی، خستگی عضلات تنفسی و حتی سوءتغذیه می‌شه
  
  

• نتیجه؟ بیمار به‌جای بهبودی، بیشتر آسیب می‌بینه و فشار مضاعف تحمل می‌کنه
  
  

🔄 اهمیت هماهنگی بیمار و دستگاه

اگر ونتیلاتور و بیمار با هم هماهنگ نباشن، نه‌تنها تهویه مؤثر نیست، بلکه:

• عضلات تنفسی مخصوصاً دیافراگم تضعیف می‌شن
  
  

• این ضعف دیافراگم یکی از دلایل اصلی شکست در جداسازی از ونتیلاتور هست
  
  

✅ پس باید دستگاه رو جوری تنظیم کنیم که بیمار هم نقش داشته باشه و ونتیلاتور فقط به‌اندازه‌ی نیاز کمک کنه.

📊 تنظیم یا پایش؟ فرقش چیه؟

در کار با ونتیلاتور، دو نوع پارامتر داریم:

1. پارامترهای تنظیمی (Fixed Settings):
   توسط اپراتور تنظیم می‌شن و تا وقتی تغییرشون ندیم ثابت می‌مونن. مثل TV، RR، PS، PEEP

2. پارامترهای پایشی (Monitoring Parameters):

توسط فلوسنسور دستگاه به‌طور لحظه‌ای اندازه‌گیری و روی مانیتور نمایش داده می‌شن.

این‌ها بسته به وضعیت ریه‌ها و تلاش بیمار، مدام در حال تغییر هستن و باید دائم بررسی بشن. مثل Vte، Pip، Plat و ...

در تهویه مکانیکی، تنظیمات کلی به سه دسته تقسیم می‌شن:

1. تنظیمات وِنتیلاسیون
   
   

2. تنظیمات اکسیژناسیون

3. تنظیمات مربوط به بیمار در ونتیلاتور

در این قسمت، با تنظیمات ونتیلاسیون شروع می‌کنیم ⬇️

✅ 1. تنظیم حجم جاری (Tidal Volume = TV)

حجم جاری یعنی مقدار هوایی که در هر دم وارد ریه‌های بیمار می‌شه. در مدهای حجمی باید این مقدار رو مشخص کنیم.

🔸 کم بودن حجم جاری = آلوئول‌ها به‌خوبی باز نمی‌شن → خطر آتلکتازی

🔸 زیاد بودن حجم جاری = ریه بیش‌ازحد کش میاد → خطر باروتروما و والووتروما

✅ برای جلوگیری از این مشکلات، حجم جاری باید بر اساس وزن ایده‌آل (IBW) بیمار تنظیم بشه، نه وزن فعلی.

🧮 نحوه محاسبه وزن ایده‌آل (IBW)

📏 در خانم‌ها:
قد (به سانتی‌متر) - 107

📏 در آقایان:
قد (به سانتی‌متر) - 105

🔹 برای تخمین قد اگر بیمار خوابیده است:
اندازه از وسط جناغ سینه تا نوک انگشت وسط × ۲

🔢 مثال: مردی با قد 175 سانتی‌متر →
IBW = 175 - 105 = 70 کیلوگرم

🎯 محدوده پیشنهادی حجم جاری:

حجم جاری مناسب = IBW × 6 تا 8 سی‌سی

✔ برای ریه‌های سالم: نزدیک 8 cc/kg
✔ برای ریه‌های آسیب‌دیده یا کمپلیانس پایین (مثل ARDS): نزدیک 6 cc/kg

📌 هدف این محدوده اینه که نه ریه‌ها بخوابن، نه آسیب ببینن.

✅ 2. تنظیم فشار دمی (Pressure Inspiratory = PI)

در مدهای فشاری، به‌جای حجم، مقدار فشار دمی باید تنظیم بشه.

📌 این روش مخصوص بیمارانیه که:

• ریه آسیب‌پذیر دارن
  
  

• یا کمپلیانس ریه متغیر و پایین دارن (مثل بیماران ARDS یا با پنوموتوراکس)
  
  

🎯 مزیتش اینه که می‌تونیم از فشار زیاد جلوگیری کنیم و خطر باروتروما رو کاهش بدیم.

✅ 3. تنظیم تعداد تنفس در دقیقه (Respiratory Rate = RR)

تعداد دم‌هایی که در هر دقیقه توسط ونتیلاتور داده می‌شه. مقدارش بر اساس سن، وضعیت بالینی، سطح CO₂ خون و نیاز به پشتیبانی تنفسی تنظیم می‌شه.

✅ 4. تنظیم نسبت دم به بازدم (I:E Ratio)

نسبت بین مدت زمان دم و بازدم هست. معمول‌ترین حالت:

۱:۲ یعنی زمان بازدم دو برابر دم

📌 اگر بازدم خیلی کوتاه بشه، خطر حبس هوا یا Auto-PEEP بالا می‌ره.

📊 فشار پلاتو (Pplat)؛ پایش در مدهای حجمی

در مد حجمی، چون حجم تنظیم شده ثابت است، فشارها مدام تغییر می‌کنن و باید پایش بشن.

🔹 مهم‌ترین شاخص پایش فشار:
Pplat (فشار پلاتو) = فشاری که هنگام توقف کوتاه در پایان دم ثبت می‌شه

✅ اگر Pplat از ۳۰ بالاتر بره، خطر آسیب به ریه‌ها وجود داره

فشار پلاتو فشاری‌ست که در انتهای دم زمانی که ریه‌ها کاملاً از هوا پر شده‌اند، به آلوئول‌ها وارد می‌شود. در واقع این فشار، نشان‌دهنده‌ی میزان فشاری است که برای باز نگه داشتن حبابچه‌های ریوی در پایان دم لازم است.

📏 مقدار نرمال فشار پلاتو کمتر از ۳۰ cmH₂O است.
اگر این فشار بیشتر شود، ریسک باروتروما یا آسیب به آلوئول‌ها بالا می‌رود.

📍 چرا پایش فشار پلاتو مهم است؟

🔹 وقتی از مدهای حجمی استفاده می‌کنیم، حجم دمی ثابت است اما فشار ممکنه متغیر باشه، چون به شرایط ریه بستگی داره.

🔸 پس برای جلوگیری از آسیب ریه‌ها، باید فشار پلاتو رو مرتب پایش کنیم تا مطمئن باشیم در محدوده امنه.

✅ چگونه فشار پلاتو را اندازه‌گیری کنیم؟

۱. روش مداوم (Continuous Monitoring):
در این روش، روی دستگاه، گزینه‌ای برای تنظیم زمان پلاتو یا وقفه دمی وجود دارد که اجازه می‌دهد دستگاه به‌صورت مداوم فشار پلاتو را نمایش دهد.

۲. روش موردی (Occasional Spot-Check):
در این روش، هر وقت بخوایم فشار پلاتو رو بررسی کنیم، دکمه‌ای به‌نام
Inspiratory Hold یا End Inspiratory Pause
رو روی دستگاه نگه می‌داریم تا فشار پلاتو ثبت بشه.

📌 این دکمه معمولاً کمپلیانس استاتیک رو هم هم‌زمان محاسبه می‌کنه.

🧠 کمپلیانس (Compliance) چیست؟

کمپلیانس یعنی میزان قابلیت باز شدن یا انعطاف‌پذیری ریه‌ها در برابر جریان هوا.

📗 فرمول کلی: Compliance = TV ÷ (PIP - PEEP)

🔺 اگر با فشار کمتر، بتونیم حجم بیشتری وارد ریه کنیم، یعنی کمپلیانس بالاست و ریه بهتر کار می‌کنه.

🔍 انواع کمپلیانس

1. کمپلیانس استاتیک (Static Compliance):
   نشان‌دهنده انعطاف واقعی بافت ریه‌ است، چون هنگام توقف جریان هوا (در لحظه اندازه‌گیری فشار پلاتو) محاسبه می‌شود.
   
   

🧪 فرمول:
Static Compliance = TV ÷ (Pplat - PEEP)

2. کمپلیانس دینامیک (Dynamic Compliance):
   علاوه بر خاصیت کشسانی بافت ریه، مقاومت راه هوایی رو هم در نظر می‌گیره، چون حین جریان هوا اندازه‌گیری می‌شه.
   
   

🧪 فرمول:
Dynamic Compliance = TV ÷ (PIP - PEEP)

⚠️ عوامل کاهش کمپلیانس

🔸 کاهش کمپلیانس استاتیک:

• ARDS
  
  

• آتلکتازی
  
  

• چاقی
  
  

• پنوموتوراکس کششی
  
  

🔸 کاهش کمپلیانس دینامیک:

• برونکواسپاسم
  
  

• انسداد راه هوایی با ترشحات یا جسم خارجی
  
  

• کینک یا خم شدن لوله تراشه
  
  

⏸️ وقفه دمی یا زمان پلاتو (Inspiratory Pause)

در انتهای دم، می‌تونیم یک لحظه اجازه ندیم هوا خارج بشه. به این زمان، وقفه دمی می‌گن. در این لحظه:

• دریچه‌های دمی و بازدمی بسته می‌شن
  
  

• جریان هوا صفر می‌شه
  
  

• فشار پلاتو ثبت می‌شه
  
  

🌬️ فواید وقفه دمی:

• بهبود اکسیژن‌رسانی
  
  

• افزایش تبادل گاز در آلوئول‌ها
  
  

• کمک به باز نگه داشتن آلوئول‌های فروریخته
  
  

📏 معمولاً روی ۰.۵ تا ۰.۷ ثانیه تنظیم می‌شه.
📈 در شرایط افت اکسیژن، می‌تونه تا ۱.۵ ثانیه هم تنظیم بشه.

❗ این گزینه فقط در مدهای حجمی وجود دارد.

💡 جمع‌بندی نهایی

🔹 در مد حجمی:

• حجم ثابت تنظیم می‌شه
  
  

• فشارها باید پایش شوند (Pplat و PIP)
  
  

🔹 فشار پلاتو اگر بیشتر از ۳۰ باشد:

• باید حجم جاری کاهش یابد تا فشار کاهش پیدا کند
  
  

🔹 پایش کمپلیانس و فشارها:

به تنظیم دقیق‌تر دستگاه و کاهش آسیب به ریه کمک می‌کند

فشار اوج یا همان Peak Inspiratory Pressure، به بیشترین فشاری گفته می‌شود که هنگام دم توسط ونتیلاتور برای ورود هوا به ریه‌ها ایجاد می‌شود.

💨 این فشار شامل دو عامل است:

• مقاومت راه‌های هوایی (مثل باریکی لوله یا ترشحات)
  
  

• و خاصیت کشسانی یا کمپلیانس ریه‌ها
  
  

📏 مقدار طبیعی فشار اوج باید کمتر از ۴۰ cmH₂O باشد.
اگر بیشتر شود، احتمال آسیب به راه‌های هوایی و بافت ریه بالا می‌رود.

💡 تفاوت بین فشار پلاتو و فشار اوج با مثال بادکنک

🟡 تصور کن بادکنکی رو می‌خوای باد کنی:

• وقتی اولین فشار رو برای باز شدن بادکنک وارد می‌کنی، اون فشاری که برای "شروع" نیاز داری همون فشار اوج (PIP) هست.
  
  

• حالا وقتی بادکنک کاملاً پر شد و دیگه فشاری بهش وارد نمی‌کنی ولی دیواره‌هاش تحت فشار هوای داخل هستن، اون فشار میشه فشار پلاتو (Plateau).
  
  

• اگر بادکنک رو گره بزنی و اجازه ندی هوا خارج بشه، مثل وقفه دمی می‌مونه؛ زمانی که دم متوقف شده و هوا داخل ریه‌ها نگه داشته میشه.
  
  

🔍 تفاوت‌های بالینی PIP و Pplat

در تهویه مکانیکی، فشار اوج (PIP) و فشار پلاتو (Pplat) دو فاکتور بسیار مهم برای پایش وضعیت تنفسی بیمار هستند، اما نقش و مفهوم متفاوتی دارند:

فشار اوج (PIP) نشان‌دهنده‌ی میزان مقاومت در راه‌های هوایی است؛ یعنی اگر لوله تراشه مسدود شده باشد، یا ترشحات زیادی در راه‌های هوایی وجود داشته باشد، یا بیمار دچار اسپاسم برونش‌ها شده باشد، این فشار افزایش پیدا می‌کند. مقدار طبیعی آن باید کمتر از ۴۰ سانتی‌متر آب باشد.

در مقابل، فشار پلاتو (Pplat) مربوط به حجم‌پذیری (کمپلیانس) ریه‌ها است. یعنی اینکه آلوئول‌ها چقدر ظرفیت دارند که هوا را در خود جای دهند. اگر ریه سفت شده باشد (مثلاً در ARDS یا فیبروز ریوی)، کمپلیانس پایین می‌آید و در نتیجه فشار پلاتو افزایش پیدا می‌کند. مقدار طبیعی فشار پلاتو کمتر از ۳۰ سانتی‌متر آب است.

یک نکته‌ی بالینی بسیار مهم این است که:

• اگر هر دو فشار اوج و فشار پلاتو افزایش پیدا کرده باشند، یعنی احتمالاً ریه بیمار دچار کاهش کمپلیانس شده است.
  
  

• اما اگر فقط فشار اوج بالا رفته باشد و فشار پلاتو طبیعی باشد، این یعنی مشکلی در کمپلیانس نیست و مشکل از افزایش مقاومت راه هوایی است، مثل انسداد، ترشحات یا اسپاسم.
  
  

این تمایز، در تفسیر وضعیت بیمار و تنظیم دقیق ونتیلاتور بسیار حیاتی است.

🔺علل شایع افزایش فشار اوج

• وجود ترشحات زیاد یا آب در لوله‌ها
  
  

• خم شدن (کینک شدن) لوله ونتیلاتور یا تراشه
  
  

• اسپاسم برونش‌ها
  
  

• کاهش الاستیسیته ریه‌ها (مثلاً در فیبروز)
  
  

• تنفس در مقابل مقاومت زیاد
  
  

🆘 خطرات کمپلیانس پایین

وقتی ریه‌ها سفت و غیرقابل‌انعطاف باشن، دو مشکل مهم پیش میاد:

1. هیپوکسمی مقاوم به درمان:
   اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها به خوبی انجام نمی‌شه، حتی با اکسیژن بالا.
   
   

2. باروتروما (پارگی حبابچه‌ها):
   به دلیل نیاز به فشار زیاد برای باز کردن آلوئول‌ها، احتمال آسیب به بافت ریه وجود دارد.
   
   

📌 برای پیشگیری از این مشکلات باید:

• حجم جاری رو بر اساس وزن ایده‌آل بیمار تنظیم کرد.
  
  

• فشار پلاتو رو کمتر از ۳۰ cmH₂O نگه داشت.
  
  

• از مدهای فشاری در بیماران با کمپلیانس پایین استفاده کرد.

Pmean به معنی میانگین فشاری است که در طول دم و بازدم به راه‌های هوایی وارد می‌شود.
این عدد، نه‌تنها شدت فشار، بلکه مدت زمان تأثیر آن فشار را هم در نظر می‌گیرد. یعنی اگر فشار برای مدت طولانی‌تری وارد شود، Pmean افزایش پیدا می‌کند.

🔸 مقدار طبیعی Pmean:

• در افراد سالم: زیر ۱۰ سانتی‌متر آب
  
  

• در بیماران COPD: بین ۱۰ تا ۲۵
  
  

• در بیماران با کمپلیانس پایین (مثل ARDS): بین ۱۰ تا ۲۰
  
  

چرا Pmean مهم‌تر از PIP است؟
چون مدت زمان وارد شدن فشار به ریه را هم در نظر می‌گیرد، نه فقط عدد اوج فشار.
مثلاً اگر زمان دم را طولانی کنیم یا بازدم را به تاخیر بیندازیم، Pmean بالا می‌رود و ممکن است به ریه آسیب بزند.

🔹 فرمول محاسبه Pmean:
(زمان دم × فشار اوج) + (زمان بازدم × PEEP)
سپس تقسیم بر مجموع زمان دم و بازدم

فشار دمی (Inspiratory Pressure یا PI / PC)

فشار دمی، همان فشار ثابتی است که در مدهای فشاری، در زمان دم از طرف ونتیلاتور وارد می‌شود تا حجم خاصی از هوا وارد ریه شود. برخلاف مدهای حجمی که حجم را مشخص می‌کنیم، در مدهای فشاری ما فشار را مشخص می‌کنیم.

🔹 معادل‌های این پارامتر در دستگاه‌های مختلف:

• Pressure Control (PC)
  
  

• P Inspiratory (PI)
  
  

🔸 محدوده تنظیم فشار دمی: بین ۱۰ تا ۲۵ سانتی‌متر آب
حداکثر مجموع PI و PEEP نباید از ۳۰ سانتی‌متر آب بیشتر شود.
(چون این مقدار همان فشار پلاتویی است که اگر از آن بیشتر شود، به آلوئول‌ها آسیب می‌زند)

چطور فشار دمی مناسب را تنظیم کنیم؟

برای فهم بهتر، یک مثال می‌زنیم:

👤 فرض کنید وزن ایده‌آل بیمار ۷۰ کیلوگرم باشد.
در این صورت، حداقل حجم جاری مورد نیاز بیمار ۴۲۰ سی‌سی است (۷۰×۶).
از فشار ۱۰ سانتی‌متر آب شروع می‌کنیم و تدریجاً آن را بالا می‌بریم، تا وقتی که در قسمت پایش ونتیلاتور، حجم جاری بازدمی (VTE) به حداقل ۴۲۰ سی‌سی برسد.

نکته: در مدهای فشاری، به دلیل وجود فضای مرده (Dead Space)، حداقل حجم قابل قبول ۶ سی‌سی به ازای هر کیلوگرم وزن ایده‌آل است (نه ۸ سی‌سی مثل مدهای حجمی).

چرا در مدهای فشاری باید حتماً VTE را پایش کنیم؟

چون ونتیلاتور فقط تا سطح فشاری که تنظیم کردیم هوا وارد می‌کند.
اما ممکن است این فشار صرف باز شدن ریه نشده باشد! مثلاً:

• ترشحات زیاد
  
  

• انسداد لوله تراشه
  
  

• یا مشکل در مسیر هوا
  
  

در این حالت، ونتیلاتور تصور می‌کند وظیفه‌اش را انجام داده (چون به آن فشار رسیده)، اما بیمار واقعاً هوای کافی دریافت نکرده است.
برای همین باید حجم جاری بازدمی (VTE) را دقیق بررسی کنیم.

تعداد تنفس یعنی چند نفس در هر دقیقه توسط دستگاه ونتیلاتور به بیمار داده می‌شود.

✅ این عدد با توجه به شرایط بالینی بیمار، میزان آسیب ریه، حجم جاری (TV)، و بیماری زمینه‌ای تنظیم می‌شود.

تنظیم اولیه تعداد تنفس

🔸 معمولاً در افراد بالغ، تعداد تنفس طبیعی بین ۱۲ تا ۱۸ بار در دقیقه است.
🔸 اما در ونتیلاتور، برای تشویق بیمار به نفس کشیدن خودبخودی، معمولاً ۱۰ تا ۱۲ تنفس در دقیقه تنظیم می‌شود.

تعداد تنفس در شرایط خاص:

🔹 در بیماران مبتلا به ARDS که کمپلیانس ریه‌ها پایین است و حجم جاری کاهش می‌یابد، برای جبران، باید تعداد تنفس افزایش یابد تا تهویه دقیقه‌ای حفظ شود.

📌 تهویه دقیقه‌ای (Minute Ventilation):
حجم جاری (TV) × تعداد تنفس در دقیقه (RR)
مثلاً: 400 سی‌سی × 12 تنفس = 4.8 لیتر در دقیقه

نکته بسیار مهم:

تعداد تنفس ارتباط مستقیم با دفع CO₂ دارد.
یعنی:

• اگر RR زیاد شود → CO₂ کاهش می‌یابد
  
  

• اگر RR کم شود → CO₂ افزایش می‌یابد
  
  

هدف اصلی تنظیم RR:

رسیدن به PaCO₂ نرمال در گازهای خونی شریانی (ABG)
مقدار نرمال PaCO₂ حدود 40 mmHg است.

فرمول تنظیم دقیق RR بر اساس PaCO₂:

🔹 اگر ABG شریانی داشته باشیم:

PaCO₂ × RR تنظیم‌شده / 40 = RR جدید

🔸 مثال:
فرض کنید RR اولیه 10 بوده و در ABG، PaCO₂ بیمار برابر با 60 است.
با فرمول داریم:

60 × 10 / 40 = 15

یعنی باید RR را از 10 به 15 تنفس در دقیقه افزایش دهیم.

🔹 اگر فقط VBG (گاز وریدی) در دسترس باشد، به‌جای عدد 40 در فرمول از عدد 45 استفاده می‌کنیم:

PaCO₂ × RR / 45 = RR جدید

وقتی بیمار تحت تهویه مکانیکی قرار می‌گیرد، یکی از موارد مهمی که باید تنظیم شود، نسبت مدت زمان دم (Inspiration) به مدت زمان بازدم (Expiration) است.

نسبت طبیعی I:E چقدر است؟

✅ نسبت فیزیولوژیک دم به بازدم در بدن انسان به‌طور معمول ۱:۲ است.
یعنی مدت زمان بازدم دو برابر مدت زمان دم است.

چه زمانی باید نسبت را تغییر دهیم؟

1️⃣ در بیماران مبتلا به COPD یا آسم:
🔹 این بیماران مشکل در بازدم دارند و تخلیه هوا از ریه‌هایشان به سختی انجام می‌شود.
🔸 بنابراین برای جلوگیری از احتباس هوا، زمان بازدم باید طولانی‌تر شود.
✅ در این بیماران، نسبت I:E به‌صورت ۱:۳ یا ۱:۴ تنظیم می‌شود.

2️⃣ در بیماران با کاهش کمپلیانس ریه (مثل ARDS):
🔹 در این بیماران، ریه‌ها سفت هستند و برای باز شدن آلوئول‌ها، دم طولانی‌تری نیاز است.
🔸 برای همین، نسبت دم به بازدم معکوس می‌شود.
✅ به این روش می‌گویند: تهویه با نسبت معکوس (IRV = Inverse Ratio Ventilation)
🔸 مثلاً نسبت ممکن است ۲:۱ یا ۳:1 تنظیم شود تا هوا مدت بیشتری در ریه‌ها بماند و تبادل گاز بهتری انجام شود.

چه نوع تنفس‌هایی به I:E وابسته‌اند؟

✍️ تنظیم نسبت I:E فقط برای تنفس‌های اجباری یا کمکی کاربرد دارد.
چرا؟ چون در این نوع تنفس‌ها، ونتیلاتور مسئول پایان دم است.

اما در تنفس‌های خودبخودی، بیمار خودش زمان دم و بازدم را تعیین می‌کند و دستگاه فقط در پایان دم با استفاده از دکمه‌ای به نام حساسیت بازدمی (Exhale Sensitivity) آن را تشخیص می‌دهد.

پارامترهای مرتبط با I:E در دستگاه‌های ونتیلاتور

بسته به نوع دستگاه، نسبت دم به بازدم به یکی از صورت‌های زیر قابل تنظیم است:

1. I:E Ratio
   📌 ساده‌ترین حالت؛ فقط نسبت ۱:۲ یا ۱:۳ و... را وارد می‌کنید.
   
   

2. Ti (Inspiratory Time):
   📌 زمانی که دم طول می‌کشد (بر حسب ثانیه)
   
   

3. PFR (Peak Flow Rate):
   📌 سرعت ورود هوا در زمان دم؛ هرچه سرعت بیشتر باشد، دم کوتاه‌تر می‌شود.
   
   

مثال برای درک بهتر:

اگر تعداد تنفس در دقیقه (RR) را 10 تنظیم کرده باشید، هر چرخه تنفسی ۶ ثانیه طول می‌کشد (60 ÷ 10).

حال اگر بخواهید نسبت I:E را 1:2 تنظیم کنید:

• دم = ۲ ثانیه
  
  

• بازدم = ۴ ثانیه
  
  

✍️ یعنی از ۶ ثانیه، ۲ ثانیه برای دم و ۴ ثانیه برای بازدم در نظر گرفته می‌شود.

در بسیاری از ونتیلاتورها، زمانی که Ti (زمان دم) را تنظیم می‌کنید، نسبت I:E به صورت خودکار محاسبه و در صفحه نمایش نشان داده می‌شود. بنابراین در عمل، شما زمان دم را تنظیم می‌کنید تا به نسبت دلخواه برسید.

وقتی با ونتیلاتور به بیمار هوا می‌دیم، فقط اینکه «چقدر» هوا بدیم کافی نیست، بلکه باید بدونیم «چقدر سریع» این هوا وارد ریه‌ها بشه! 🤔
اینجاست که پای PFR یا حداکثر سرعت جریان هوا وسط میاد!

🌬️ جریان یا Flow یعنی چی؟

فلو یعنی تحویل حجم هوا در واحد زمان ⏱️

🟢 اگه یه حجم مشخص از هوا سریع وارد بشه → فلو زیاده
🔵 اگه همون حجم آروم‌تر وارد بشه → فلو کمه

🔧 PFR دقیقا چیه؟

PFR یعنی بیشترین سرعتی که ونتیلاتور در زمان دم، هوا رو به سمت ریه بیمار می‌فرسته.
📌 فقط در مدهای حجمی (Volume-Controlled) وجود داره.

🔄 چه ارتباطی بین PFR و زمان دم هست؟

⏫ PFR بالا = دم سریع‌تر = زمان دم کوتاه‌تر
⏬ PFR پایین = دم آهسته‌تر = زمان دم طولانی‌تر

یعنی با تنظیم سرعت فلو، می‌تونیم نسبت دم به بازدم (I:E) رو کنترل کنیم 😎

🛠️ چجوری PFR رو تنظیم کنیم؟

🎯 هدف ما اینه که نسبت دم به بازدم ۱:۲ باشه (یعنی دم ۱ ثانیه، بازدم ۲ ثانیه)

✅ برای این کار، PFR باید جوری تنظیم بشه که این نسبت به‌درستی ایجاد بشه
📏 محدوده نرمال PFR معمولاً ۲۰ تا ۶۰ لیتر در دقیقه هست

⚠️ نکات خیلی مهم درباره PFR:

🚨 اگه PFR خیلی زیاد باشه:

• فشار اوج (PIP) بالا می‌ره 📈
  
  

• هوا ممکنه فقط به قسمت‌هایی از ریه برسه 😵‍💫
  
  

• خطر آسیب فشاری یا باروتروما بالا می‌ره 💥
  
  

🧠 جمع‌بندی:

📌 PFR مشخص می‌کنه که هوا با چه سرعتی وارد ریه بشه 🫁
📌 تنظیم PFR روی نسبت I:E و کیفیت تهویه تاثیر مستقیم داره
📌 فقط در مدهای حجمی کاربرد داره
📌 باید متعادل باشه تا نه دم خیلی سریع شه، نه خیلی کند ⚖️

تو تهویه مکانیکی، هدف ما فقط وارد کردن هوا نیست! 😌 بلکه مهم‌تر از اون، اینه که مطمئن بشیم اکسیژن کافی به خون بیمار می‌رسه. برای این کار، از دو پارامتر اصلی کمک می‌گیریم:

1️⃣ درصد اکسیژن دمی – FiO₂ 🧪

(Fraction of Inspired Oxygen)

یعنی چند درصد از هوایی که ونتیلاتور به بیمار می‌رسونه، اکسیژنه.

🛠️ مقدار قابل تنظیم در دستگاه بین ۲۱٪ (یعنی هوای اتاق) تا ۱۰۰٪ هست.

🔹 چطور تنظیمش کنیم؟

🌟 همیشه اول از ۱۰۰٪ شروع می‌کنیم (مخصوصاً در شرایط بحرانی).
سپس، به‌مرور با توجه به وضعیت بیمار کمش می‌کنیم تا به سطح ایمن ۴۰ تا ۵۰٪ برسیم.

📊 به چی نگاه کنیم؟

برای تنظیم مناسب FiO₂، این دوتا رو باید بررسی کنیم:

✅ PaO₂ (با ABG مشخص می‌شه):
فشار سهمی اکسیژن در خون شریانی → بهتره بیشتر از 65 mmHg باشه.

✅ SpO₂ یا SaO₂ (با پالس اکسیمتری یا ABG):
درصد اشباع اکسیژن روی هموگلوبین → هدف: بیشتر از ۹۲ تا ۹۳٪

📌 این یعنی اکسیژن‌درمانی مؤثر بوده و در عین حال، احتمال مسمومیت با اکسیژن کم شده.

⚠️ مراقب باشید:

🚫 FiO₂ بالای ۱۰۰٪ رو بیشتر از ۶ ساعت و
🚫 بالای ۸۰٪ رو بیشتر از ۸ ساعت استفاده نکنید!

📉 چون ممکنه باعث مسمومیت با اکسیژن بشه و به بافت ریه آسیب بزنه (اکسیژنتوکسیسیتی).

2️⃣ فشار مثبت انتهای بازدم – PEEP 💨

(Positive End Expiratory Pressure)

وقتی دم تموم می‌شه، ونتیلاتور با کمک PEEP یه مقدار فشار نگه‌می‌داره تا ریه‌ها کامل بسته نشن.

👈 این باعث می‌شه آلوئول‌ها (کیسه‌های هوایی) باز بمونن، تا:

• تبادل گازی بهتر انجام بشه 🫁
  
  

• اکسیژن بیشتری وارد خون بشه ❤️
  
  

• احتمال آتلکتازی (کلاپس ریه) کم بشه
  
  

📌 PEEP کمک‌کننده‌ی غیرمستقیم به اکسیژناسیونه و مخصوصاً در بیمارهای هیپوکسمیک خیلی مفیده.

🤔 تفاوت PaO₂ و SpO₂ چیه؟

🔬 PaO₂: فشار سهمی اکسیژن خون شریانی – از ABG به‌دست میاد
📟 SpO₂ یا SaO₂: درصد اشباع هموگلوبین با اکسیژن – از پالس اکسی‌متری قابل اندازه‌گیریه

✅ چون این دوتا خیلی به هم نزدیک هستن، معمولاً یکی‌شون برای ارزیابی کفایت می‌کنه.

🧠 نکته طلایی:

اکسیژن وقتی ارزش داره که به هموگلوبین وصل بشه!
🩸 چون اکسیژن آزاد بدون اتصال به هموگلوبین نه تنها بی‌فایده‌ست، بلکه می‌تونه خطرناک هم باشه!

PEEP یعنی فشاری که در پایان بازدم توسط ونتیلاتور به راه‌های هوایی وارد می‌شه تا ریه‌ها کاملاً خالی نشن و آلوئول‌ها (حبابچه‌های ریه) دچار کلاپس یا جمع‌شدگی نشن.

در حالت طبیعی، وقتی بازدم انجام می‌شه، مقداری هوا داخل ریه باقی می‌مونه که بهش FRC یا ظرفیت باقی‌مانده عملکردی می‌گن. اما در بیماران متصل به ونتیلاتور، به خاطر لوله‌های تنفسی، این هوا ممکنه کامل تخلیه بشه و ریه‌ها کاملاً بسته بشن. اینجاست که نقش PEEP خیلی مهم می‌شه.

🌬 عملکرد PEEP:

• فشار راه هوایی رو در انتهای بازدم بالاتر از صفر نگه می‌داره.
  
  

• جلوی تخلیه کامل ریه رو می‌گیره.
  
  

• آلوئول‌ها رو باز نگه می‌داره و به تبادل گازی در زمان بازدم هم کمک می‌کنه.
  
  

• باعث می‌شه FRC (ظرفیت باقی‌مانده عملکردی) حفظ بشه و احتمال آتلکتازی کم بشه.
  
  

🎯 اهداف استفاده از PEEP:

• بهبود تبادل گاز (اکسیژناسیون)
  
  

• باز نگه‌داشتن آلوئول‌ها و افزایش FRC
  
  

• کاهش شانس آتلکتازی در بیماران متصل به ونتیلاتور
  
  

⚙ تنظیم PEEP چگونه انجام می‌شود؟

وقتی عدد PEEP روی ۵ تنظیم می‌شه، یعنی در انتهای بازدم اجازه نمی‌دیم فشار راه هوایی به صفر برسه. در این حالت، ریه‌ها تا فشار ۵ سانتی‌متر آب تخلیه می‌شن و نه بیشتر.

✳️ دو سطح تنظیمی برای PEEP داریم:

1️⃣ PEEP فیزیولوژیک:
بین ۳ تا ۵ سانتی‌متر آب، برای همه بیماران بدون استثنا توصیه می‌شه، حتی بدون هیپوکسمی.
چرا؟ چون از کلاپس آلوئول‌ها جلوگیری می‌کنه.

2️⃣ PEEP اکسترافیزیولوژیک (بالای ۵):
وقتی با افزایش FiO₂ هم هنوز اکسیژناسیون خوب نیست، مخصوصاً در بیماران با هیپوکسمی مقاوم مثل ARDS، از PEEP بالاتر استفاده می‌کنیم.
این باعث می‌شه بدون نیاز به اکسیژن زیاد (که سمیه)، آلوئول‌ها باز بمونن و اکسیژن‌رسانی بهتر انجام بشه.

⚠️ عوارض PEEP بالا:

• افزایش فشار در قفسه سینه → کاهش بازگشت خون به قلب
  
  

• کاهش برون‌ده قلبی
  
  

• افت فشار خون
  بنابراین باید با دقت تنظیم بشه و از عوارضش آگاه باشیم.
  
  

🧩 انواع PEEP:

1️⃣ PEEP خارجی (Applied/Extrinsic PEEP):
فشاریه که ما از بیرون با تنظیم ونتیلاتور اعمال می‌کنیم.

2️⃣ Auto-PEEP (داخلی یا ناخواسته):
وقتی بازدم کامل انجام نشه، مقداری هوا در ریه باقی می‌مونه و فشار داخل ریه بالا می‌ره.
این نوع PEEP خطرناکه چون باعث جمع‌شدن حجم بیش از حد، باروتروما و مشکل در اکسیژن‌رسانی می‌شه.

🔍 معمولاً در بیماران COPD دیده می‌شه.

🧪 تشخیص Auto-PEEP:

با استفاده از دکمه‌ای به نام Expiratory Hold در ونتیلاتور، در انتهای بازدم مکث ایجاد می‌کنیم تا فشار داخلی ریه (Auto-PEEP) اندازه‌گیری بشه.

🔢 اگر مثلاً PEEP توتال ۹ باشه و PEEP تنظیمی ۵، پس Auto-PEEP برابر ۴ هست.

🛠 درمان Auto-PEEP:

✅ تنظیم ونتیلاتور:

• کاهش RR (تعداد تنفس)
  
  

• افزایش زمان بازدم
  
  

• کاهش حجم جاری
  
  

✅ کاهش نیاز بدن به تهویه:

• کنترل درد، تب، اضطراب
  
  

• کاهش مصرف کربوهیدرات
  
  

• به حداقل رساندن فضای مرده
  
  

✅ کاهش مقاومت راه هوایی:

• استفاده از برونکودیلاتورها
  
  

• تعویض لوله تراشه با سایز بزرگ‌تر
  
  

• ساکشن مرتب برای تخلیه ترشحات
  
  

✅ تنظیم سطح مناسب PEEP:
برای درمان Auto-PEEP باید PEEP تنظیمی رو نصف مقدار Auto-PEEP بذاریم.
مثلاً اگر Auto-PEEP = 8 → PEEP تنظیمی = 4
چون این کمک می‌کنه مسیرهای هوایی باز بمونن و بازدم راحت‌تر انجام بشه.

CPAP یا فشار مثبت مداوم راه هوایی (Continuous Positive Airway Pressure) یعنی فشار مثبتی که در تمام طول تنفس – هم دم و هم بازدم – مخصوصاً در بازدم به راه‌های هوایی وارد می‌شه، اما فقط در تنفس‌های خودبخودی.

🟡 تفاوت CPAP با PEEP چیه؟

از نظر عملکرد فیزیولوژیک، CPAP و PEEP خیلی شبیه‌ان و در واقع، می‌تونیم بگیم:

✳️ «CPAP همون PEEP هست، ولی در تنفس‌های خودبخودی»

🟢 PEEP در مدهایی به‌کار می‌ره که تنفس توسط ونتیلاتور انجام می‌شه (مثل تنفس‌های اجباری یا کمکی).
🟡 CPAP در حالتی استفاده می‌شه که بیمار کاملاً خودش نفس می‌کشه (مد Spont) و فقط برای حمایت از راه‌های هوایی در بازدم، فشار مثبت اعمال می‌شه.

✍️ چطور اعمال می‌شن؟

🔹 PEEP توسط دریچه بازدمی و صفحه دیافراگمی در پشت ونتیلاتور اعمال می‌شه. ونتیلاتور مشخص می‌کنه که بازدم تا کجا ادامه پیدا کنه و بعد فشار مثبت رو نگه می‌داره.

🔹 CPAP چون در تنفس‌های خودبخودی هست، ونتیلاتور دخالت زیادی در بازدم نداره، بنابراین یک فشار ثابت در راه‌های هوایی حفظ می‌شه که بیشتر در زمان بازدم اثرش رو نشون می‌ده.

🔄 جمع‌بندی تفاوت:

اگر بیمار خودش به‌صورت طبیعی و خودبخودی نفس بکشه، فشاری که در انتهای بازدم برای باز نگه‌داشتن آلوئول‌ها اعمال می‌شه، CPAP نام داره.

اما اگر تنفس بیمار توسط ونتیلاتور انجام بشه (یعنی در مدهای اجباری یا کمکی)، فشار انتهای بازدمی که برای جلوگیری از آتلکتازی استفاده می‌شه، PEEP نامیده می‌شه.

به عبارت ساده:

📌 وقتی بیمار خودش نفس می‌کشه → فشار مثبت = CPAP

📌 وقتی دستگاه نفس می‌ده → فشار مثبت = PEEP

هدف هر دو یکیه: حفظ باز بودن آلوئول‌ها در انتهای بازدم و بهبود اکسیژناسیون.

🎯 هدف مشترک CPAP و PEEP:

• جلوگیری از بسته شدن آلوئول‌ها در پایان بازدم
  
  

• افزایش ظرفیت باقی‌مانده عملکردی (FRC)
  
  

• بهبود تبادل گازی

• کاهش شانس آتلکتازی (فرو‌ریزش آلوئول‌ها)

در تنظیم تریگر ونتیلاتور، اگر عدد به‌درستی تنظیم نشه، ممکنه دو مشکل رایج ایجاد بشه:

1️⃣ تریگر خودبخودی (Auto-triggering)

وقتی عدد تریگر خیلی کم تنظیم بشه (یعنی حساسیت زیاد باشه)، ممکنه ونتیلاتور بدون اینکه بیمار واقعاً تلاش تنفسی داشته باشه، تحریک بشه.

این اتفاق می‌تونه به دلایل زیر رخ بده:

• جابجایی مایعات در مدار تنفسی
  
  

• حرکت بدن بیمار
  
  

• ضربه به قفسه سینه یا تخت
  
  

🛠 راه‌حل: بررسی نمودار تنفسی و وضعیت بیمار. سپس، افزایش تدریجی عدد تریگر تا زمانی که این تحریک‌های کاذب قطع بشن.

2️⃣ تریگر ناموثر (Ineffective Triggering)

این حالت وقتی پیش میاد که عدد تریگر خیلی بالا تنظیم شده باشه، و بیمار نتونه به‌اندازه‌ای تلاش کنه که دستگاه رو تحریک کنه.

یعنی بیمار تلاش می‌کنه، ولی ونتیلاتور اونو تشخیص نمی‌ده!

🛠 راه‌حل: کاهش تدریجی عدد تریگر تا زمانی که تلاش تنفسی بیمار به‌درستی توسط ونتیلاتور شناسایی بشه.

⚙️ معایب هر نوع تریگر

🔸 تریگر فشاری (Pressure Trigger)

• بیمار باید فشار منفی واقعی در مدار ایجاد کنه، ولی اگر مثلاً لوله تراشه گرفته باشه یا بیمار لوله رو گاز بگیره، این فشار منفی به‌درستی منتقل نمی‌شه.
  
  

• در حضور اتوپیپ (Auto-PEEP)، بیمار باید فشار بیشتری ایجاد کنه تا تریگر فعال بشه. مثلاً اگر اتوپیپ ۸ و تریگر ۱- باشه، بیمار باید فشار منفی ۹ سانتی‌متر آب ایجاد کنه تا تنفسش ثبت بشه، که ممکنه خسته‌کننده و ناکارآمد باشه.
  
  

🔸 تریگر فلو (Flow Trigger)

• اگر توی مدار نشتی وجود داشته باشه (مثلاً اتصال ناصحیح لوله‌ها)، جریان هوا بدون تلاش بیمار کاهش پیدا می‌کنه و دستگاه اشتباهی تنفس رو فعال می‌کنه. این کار می‌تونه باعث تریگرهای اضافی و فایت بیمار با دستگاه بشه.
  
  

📌 نکته مهم در تنظیم تریگر:

• بیمار فقط بیدار بودن کافی نیست، باید آمادگی بدنی و تنفسی هم داشته باشه.
  
  

• اگر بیمار تنفس‌های قوی و مؤثر داره، می‌تونیم عدد تریگر رو بالاتر تنظیم کنیم تا ونتیلاتور فقط در صورت نیاز کمک کنه و بیمار به دستگاه وابسته نشه.
  
  

• ولی اگر خیلی زیادش کنیم، بیمار احساس خفگی یا ناتوانی می‌کنه و درخواست کمک یا فایت با دستگاه بالا می‌ره.
  
  

📎 پس تنظیم تریگر باید کاملاً متعادل و با در نظر گرفتن وضعیت بیمار انجام بشه. نه اونقدر حساس که با هر حرکت فعال شه، نه اونقدر سخت‌گیر که بیمار نتونه باهاش هماهنگ بشه.

حمایت فشاری یکی از پارامترهای مهم در تهویه مکانیکی است که در تنفس‌های خودبخودی بیمار تنظیم می‌شود. این پارامتر با هدف کمک به بیمار در مراحل دم تنفسی تعریف می‌شود.

✅ اهداف اصلی استفاده از PS:

1. غلبه بر مقاومت راه هوایی در تنفس‌های خودبخودی
   
   

2. بهبود حجم‌پذیری تنفس‌های خودبخودی
   
   

📌 1. غلبه بر مقاومت راه هوایی

زمانی‌که بیمار از راه هوایی مصنوعی مثل لوله تراشه استفاده می‌کند، به دلیل کاهش قطر مسیر تنفسی، مقاومت جریان هوا افزایش می‌یابد. بنابراین، بخشی از انرژی بیمار صرف غلبه بر این مقاومت می‌شود.

✅ برای کاهش این بار اضافی، از PS استفاده می‌کنیم.

در تنفس‌های اجباری و کمکی نیازی به PS نیست، زیرا ونتیلاتور به‌طور کامل مسئول تهویه است و مقاومت مسیر را جبران می‌کند.

🛠 حداقل PS پیشنهادی بر اساس قطر لوله تراشه:

• لوله با قطر ۷ یا کمتر → حداقل PS = 10 cmH₂O
  
  

• لوله با قطر ۷.۵ یا بیشتر → حداقل PS = 8 cmH₂O
  
  

📌 2. بهبود حجم‌پذیری تنفس‌های خودبخودی

علاوه بر غلبه بر مقاومت، PS برای تقویت حجم جاری (VTE) تنفس‌های خودبخودی استفاده می‌شود.

📊 هدف ما رسیدن به حداقل VTE برابر با ۶ ml/kg وزن ایده‌آل (IBW) است.

نحوه تنظیم:

• از PS = 10 cmH₂O شروع می‌کنیم.
  
  

• VTE را بررسی می‌کنیم.
  
  

• اگر حجم کافی نیست، به‌تدریج PS را افزایش می‌دهیم تا حجم مورد نظر حاصل شود.
  
  

• حداکثر مقدار PS مجاز: 25 cmH₂O
  
  

مثال: برای بیماری با وزن ایده‌آل ۷۰ کیلوگرم → حداقل حجم بازدمی باید ۴۲۰ ml باشد.

🔄 تفاوت PS و PC

• PS: برای تنفس‌های خودبخودی بیمار تنظیم می‌شود.
  
  

• PC (Pressure Control): برای تنفس‌های اجباری و کمکی که توسط ونتیلاتور انجام می‌شود.
  
  

هر دو پارامتر با پایش حجم جاری بازدمی (VTE) تنظیم می‌شوند.

📌 کاربرد PS در مدهای مختلف

▶ در مد SIMV حجمی:

• برای تنفس‌های اجباری/کمکی → حجم جاری ثابت (مثلاً 8 ml/kg)
  
  

• برای تنفس‌های خودبخودی → تنظیم PS (از 10 شروع) و پایش VTE تا رسیدن به 6 ml/kg
  
  

اگر تعداد تنفس تنظیم‌شده روی دستگاه ۱۰ باشد ولی مجموع تنفس‌ها ۱۲ باشد، ۲ تنفس مربوط به خودبخودی هستند. حجم جاری ۱۰ تنفس کنترله با تنظیم اولیه مشخص شده اما برای آن ۲ تنفس خودبخودی باید با PS تنظیم و حجم آن پایش شود.

▶ در مد SIMV فشاری:

• برای تنفس‌های اجباری/کمکی → PC تنظیم می‌شود
  
  

• برای تنفس‌های خودبخودی → PS تنظیم می‌شود
  
  

همان فرآیند پایش VTE برای هر دو نوع تنفس انجام می‌شود، ولی بسته به نوع تنفس از پارامتر متفاوتی استفاده می‌کنیم.

📌 نکته نهایی:
در هر دو مد، برای بررسی موفقیت تنظیمات، به تعداد تنفس‌های واقعی بیمار (total RR) دقت کنید و بر اساس آن حجم جاری بازدمی را تحلیل کنید تا بیمار نه دچار حمایت بیش‌ازحد (Overassist) شود و نه دچار حمایت ناکافی (Underassist) گردد.

🔹 تعریف: فاکتور افزایش زمان، تعیین می‌کند که ونتیلاتور با چه سرعتی فشار مورد نظر (مثل فشار دمی یا حمایت فشاری) را در ابتدای دم به بیمار تحویل دهد.
به زبان ساده یعنی: چه مدت طول بکشه تا فشار تنظیمی به بیمار برسد.

⏱ نحوه عملکرد:

• اگر ۵۰٪ تنظیم شود، یعنی در نیمه اول دم فشار به سطح تنظیم‌شده می‌رسد و در نیمه دوم، فشار حفظ شده و سپس بازدم آغاز می‌شود.
  
  

• اگر کمتر از ۵۰٪ تنظیم شود (مثلاً ۳۰٪)، فشار سریع‌تر وارد می‌شود و ریه در زمان کمتری پر می‌شود.
  
  

• اگر بیشتر از ۵۰٪ تنظیم شود (مثلاً ۸۰٪)، فشار آهسته‌تر افزایش پیدا می‌کند و ریه در مدت طولانی‌تری پر می‌شود.
  
  

✅ چه زمانی اهمیت دارد؟

• در مدهای فشاری چون فشار باید به مقدار خاصی برسد (مثل PC یا PS) این تنظیم وجود دارد.
  
  

• در تنفس‌های خودبخودی هم، وقتی از حمایت فشاری (PS) استفاده می‌کنیم، باید تعیین شود که این فشار حمایتی با چه سرعتی وارد شود.
  
  

🧠 مثال عملی:

• وقتی فاکتور زمان روی ۳۰٪ تنظیم شده باشد، ونتیلاتور فشار مورد نظر را خیلی سریع در ابتدای دم وارد می‌کند.
  
  

• اگر روی ۸۰٪ تنظیم شود، فشار آهسته‌تر و طی مدت بیشتری وارد ریه می‌شود.
  
  

💡 در کدام مدهای ونتیلاتور، فاکتور افزایش زمان دم (Rise Time Factor) وجود دارد؟

1. مد AC فشاری (Pressure-Controlled Assist Control)
   در این مد به دلیل وجود فشار دمی کنترل‌شده (PC)، تنظیم فاکتور افزایش زمان دم وجود دارد.
   
   

2. مد SIMV فشاری (Pressure-Controlled SIMV)
   در این مد هم برای تنفس‌های اجباری (با استفاده از PC) و هم برای تنفس‌های خودبخودی (با استفاده از PS یا حمایت فشاری)، فاکتور افزایش زمان قابل تنظیم است.
   
   

3. مد AC حجمی (Volume-Controlled Assist Control)
   در این مد فاکتور افزایش زمان دم وجود ندارد؛ چون فشار به‌صورت مستقیم تنظیم نمی‌شود، بلکه حجم تحویلی ثابت است.
   
   

4. مد SIMV حجمی (Volume-Controlled SIMV)
   در این مد، تنظیم فاکتور افزایش زمان فقط برای تنفس‌های خودبخودی که از حمایت فشاری (PS) استفاده می‌کنند، وجود دارد.

5. مد Spont (Spontaneous)

در این مد چون فقط تنفس‌های خودبخودی داریم و از PS استفاده می‌شود، امکان تنظیم فاکتور افزایش زمان برای آن‌ها وجود دارد. 

🔶 فاز اول: حمایت کامل از بیمار

در این مرحله، بیمار آمادگی کافی برای انجام فرآیند تنفس ندارد؛ بنابراین، تقریباً تمام کار تنفس بر عهده ونتیلاتور است. مد AC (Assist Control) بهترین نمونه برای این فاز است که شامل تنفس‌های کنترله و کمکی است.

✔️ در این فاز:

• ونتیلاتور تنفس‌ها را به طور کامل انجام می‌دهد.
  
  

• به بیمار فرصت ریکاوری داده می‌شود.
  
  

• اگر بیمار تنها توانایی شروع تنفس را داشته باشد، ونتیلاتور آن را ادامه و پایان می‌دهد.
  
  

📌 پارامترهای مهم قابل تنظیم در این فاز:

برای تنفس‌های کنترله:

• حجم جاری (TV) در مدهای حجمی
  
  

• سطح فشار دمی (PC) در مدهای فشاری
  
  

• تعداد تنفس در دقیقه (RR)
  
  

• نسبت دم به بازدم (I:E) برای اتمام تنفس‌ها
  
  

برای تنفس‌های کمکی:

• تریگر (Trigger) برای شروع تنفس توسط بیمار
  
  

• نسبت دم به بازدم (I:E) چون پایان تنفس کمکی نیز با ونتیلاتور است.
  
  

🔷 فاز دوم: همکاری جزئی بیمار

در این فاز، بیمار بخشی از فعالیت‌های تنفسی را خودش انجام می‌دهد. یعنی تنفس بین بیمار و ونتیلاتور تقسیم می‌شود. بهترین مد برای این مرحله، SIMV است که شامل سه نوع تنفس است: کنترله، کمکی، و خودبخودی.

✔️ در این فاز:

• مشارکت بیمار افزایش یافته است.
  
  

• بسته به وضعیت بیمار می‌توان سهم بیشتری از تنفس را به بیمار یا دستگاه اختصاص داد (با کاهش یا افزایش RR).
  
  

📌 پارامترهای اضافی برای تنفس‌های خودبخودی در این فاز:

• تریگر: برای شروع تنفس خودبخودی توسط بیمار
  
  

• حمایت فشاری (PS): برای غلبه بر مقاومت راه هوایی
  
  

• حساسیت بازدمی (Exhale Sensitivity): برای اتمام تنفس توسط خود بیمار
  
  

🔷 فاز سوم: آمادگی کامل بیمار

در این فاز، بیمار تقریباً مستقل شده و ونتیلاتور نقش پشتیبان دارد. بهترین مد برای این مرحله مد Spont یا Spontaneous است، که فقط از تنفس‌های خودبخودی تشکیل شده و بیمار کنترل کامل بر دم و بازدم دارد.

✔️ در این فاز:

• بیمار مستقل تنفس می‌کند.
  
  

• دستگاه فقط با PS و تنظیمات بک‌آپ در صورت وقفه تنفسی، از بیمار حمایت می‌کند.
  
  

🧠 جمع‌بندی نکات تشخیصی از روی تنظیمات دستگاه:

1. اگر فقط پارامترهایی مثل حجم جاری یا فشار دمی و تعداد تنفس وجود داشته باشد → مد فقط از تنفس‌های کنترله تشکیل شده → مد CMV
   
   

2. اگر علاوه بر موارد بالا، فقط تریگر هم دیده شود → تنفس‌های کمکی نیز وجود دارند → مد AC
   
   

3. اگر در کنار تریگر، حمایت فشاری (PS) هم وجود داشته باشد → تنفس‌های خودبخودی نیز وجود دارند → مد SIMV
   
   

4. اگر فقط PS و تریگر وجود داشته باشند و خبری از حجم یا فشار و RR نباشد → فقط تنفس‌های خودبخودی وجود دارد → مد Spont

آلارم‌های ونتیلاتور یکی از مهم‌ترین بخش‌های مراقبت از بیمار متصل به دستگاه تنفس مصنوعی هستند. این آلارم‌ها به‌صورت خودکار، در صورت بروز مشکل در بیمار، دستگاه، یا مسیر تنفسی، فعال می‌شوند و پرسنل درمانی را از خطرات احتمالی آگاه می‌سازند.

نکته مهم:
آلارم‌ها باید در دو زمان زیر حتماً بررسی و تنظیم شوند:
۱. ابتدای اتصال بیمار به ونتیلاتور
۲. ابتدای هر شیفت کاری پرستار

✅ محدوده تنظیمی:

• حد بالا: ۱۰ تا ۱۵ سانتی‌متر آب بالاتر از PIP (فشار اوج) ثبت‌شده در اطلاعات پایشی
  
  

  • نکته ایمنی: نباید بیشتر از ۴۵ سانتی‌متر آب تنظیم شود؛ در بیماران ARDS، حداکثر ۳۰ سانتی‌متر آب
    
    

• حد پایین: ۱۰ تا ۱۵ سانتی‌متر آب پایین‌تر از PIP، اما هرگز پایین‌تر از مقدار تنظیمی PEEP نباشد.
  
  

🔺 آلارم فشار بالا (High Pressure Alarm)

معانی دیگر در ونتیلاتورها:
High Inspiratory Pressure / Pressure Limit / High PAW / Airway Pressure High

✅ عملکرد:
در صورت فعال شدن، دستگاه به‌صورت خودکار دم را متوقف می‌کند تا از آسیب به ریه‌ها جلوگیری شود.

✅ علل شایع و اقدامات اصلاحی:

🔹 تنظیمات اشتباه ونتیلاتور:

• سرعت فلوی بالا
  
  

• زمان دم کوتاه
  
  

• حجم جاری بیش از حد یا فشار دمی (PC) زیاد در مدهای فشاری
  
  

🔹 انسداد در مسیر تنفس یا تجهیزات:

• ترشحات یا آب در کاتتر مونت، ست خرطومی یا لوله تراشه
  
  

• انسداد فیلتر HME
  
  

• پر شدن واتر ترپ
  
  

• خیس شدن یا تجمع دارو در فیلتر بازدمی
  
  

• اختلال یا کالیبراسیون اشتباه در فلوسنسور
  
  

🔹 علل مربوط به بیمار:

• کاهش کمپلیانس (مثلاً ARDS، ادم ریه، هموتوراکس)
  
  

• پنوموتوراکس
  
  

• برونکواسپاسم
  
  

• گاز گرفتن لوله
  
  

• تغییر پوزیشن یا پایین رفتن لوله تراشه
  
  

• بی‌قراری شدید
  
  

🔍 اقدام مهم:
در صورت عدم پاسخ به اقدامات اولیه، با پزشک یا متخصص بیهوشی برای کاهش حجم جاری، تغییر الگوی فلو به Ramp، یا اصلاح سرعت فلو مشورت شود.

🔻 آلارم فشار پایین (Low Pressure Alarm)

✅ علل شایع و اقدامات اصلاحی:

🔹 تنظیم نادرست آلارم یا PEEP

🔹 نشتی یا جدایی مسیر تنفس:

• نشتی در تیوبینگ
  
  

• اختلال در اتصالات یا جدا شدن مسیر
  
  

• نشت از کاف لوله تراشه
  
  

• بیرون آمدن کامل لوله تراشه
  
  

🔹 اختلال در فلوسنسور

✅ محدوده تنظیمی:

• حد بالا: ۱۰ تا ۱۵ تنفس بالاتر از RR تنظیمی (حداکثر ۲۵–۳۰ تنفس در دقیقه)
  
  

• حد پایین: ۱۰ تا ۱۵ تنفس پایین‌تر از RR تنظیمی (حداقل ۶ تنفس در دقیقه)
  
  

🔺 آلارم افزایش RR

علل و اقدامات:

• تنظیم اشتباه عدد تریگر → تریگر خودبخودی
  
  

• وجود نشتی در مسیر یا آب در خرطومی
  
  

• نبولایزر خارجی با فشار گاز مستقل
  
  

• فلوسنسور خراب
  
  

• بیمار: درد، اضطراب، دیسترس تنفسی، اسیدوز، هایپرکربی، هیپرمتابولیسم
  
  

• در مد SIMV، ممکن است نیاز به کاهش تنفس‌های کنترله یا آرام‌سازی بیمار با دارو باشد.
  
  

🔻 آلارم کاهش RR

علل و اقدامات:

• داروهای سداتیو یا کاهش سطح هوشیاری
  
  

• اختلال در فلوسنسور
  
  

• درد شدید یا آلکالوز تنفسی
  
  

✅ محدوده تنظیمی:

• حد بالا: ۱۰۰ سی‌سی یا ۱۰–۱۵٪ بیشتر از VTe پایشی
  
  

• حد پایین: ۱۰۰ سی‌سی یا ۱۰–۱۵٪ کمتر از VTe پایشی
  
  

🔺 آلارم افزایش حجم بازدمی

علل:

• تنظیم بیش از حد PS
  
  

• سرفه شدید در زمان بازدم
  
  

• بهبود کمپلیانس ریه
  
  

🔻 آلارم کاهش حجم بازدمی

علل:

• نشتی در لوله یا اتصالات
  
  

• نشتی از کاف لوله تراشه
  
  

• کاهش کمپلیانس (مثلاً پلورال افیوژن، پنوموتوراکس، هموتوراکس)
  
  

• تنظیم نادرست PC یا PS
  
  

• اختلال در فلوسنسور
  
  

✅ محدوده تنظیمی:

• حد بالا: ۲ لیتر یا ۱۰–۱۵٪ بیشتر از مقدار پایشی
  
  

• حد پایین: ۲ لیتر یا ۱۰–۱۵٪ کمتر از مقدار پایشی
  
  

🔺 آلارم افزایش MV

علت‌ها:

• افزایش RR یا VTe
  
  

• تریگر خودبخودی
  
  

• هیپرکربی، اضطراب، تب، درد
  
  

• در مد SIMV نیاز به ارزیابی دقیق و تنظیم تنفس‌های کنترله یا داروهای آرام‌بخش
  
  

🔻 آلارم کاهش MV

علت‌ها:

• کاهش حجم جاری یا RR
  
  

• کاهش سطح هوشیاری
  
  

• مصرف بیش از حد داروی سداتیو
  
  

• نشتی در سیستم
  
  

• تنظیم نامناسب فشار در مدهای فشاری
  
  

✅ محدوده تنظیمی:

• حد بالا: ۳–۵ سانتی‌متر آب بالاتر از PEEP تنظیمی
  
  

• حد پایین: ۳–۵ سانتی‌متر آب پایین‌تر از PEEP تنظیمی
  
  

🔺 High PEEP/CPAP

علت‌ها:

• انسداد در مسیر بازدم
  
  

• اتوپیپ (Auto-PEEP)
  
  

🔻 Low PEEP/CPAP

علت:

• جدا شدن مسیر تنفسی از بیمار یا دستگاه
  
  

✅ محدوده تنظیمی:

• حد بالا: ۵–۱۰٪ بیشتر از مقدار تنظیمی
  
  

• حد پایین: ۵–۱۰٪ کمتر از مقدار تنظیمی
  
  

علل شایع:

• خرابی سنسور اکسیژن
  
  

• قطع یا کاهش فشار منبع اکسیژن
  
  

• عدم رسیدن Fio2 به بیمار با وجود تنظیم درست
  
  

• زمان تنظیم: ۱۵ تا ۲۰ ثانیه
  اقدام: بررسی بیمار و در صورت نیاز تغییر مد از Spont به مد کنترله با نظر متخصص

1. Disconnect (دیسکانکت)
   علت: جدا شدن لوله‌های ونتیلاتور از بیمار یا دستگاه، یا وجود نشتی شدید
   اقدام: بررسی و اتصال مجدد مسیر تنفسی و رفع نشتی احتمالی
   
   

2. Inoptative / Disruption (قطع عملکرد مناسب دستگاه)
   علت: خرابی کمپرسور یا عملکرد نادرست سیستم داخلی دستگاه
   اقدام: اطلاع به واحد تجهیزات پزشکی و بررسی فنی
   
   

3. Leakage (نشتی)
   علت: وجود نشتی در مسیرهای تنفسی دستگاه
   اقدام: بررسی اتصالات، لوله‌ها، کاف لوله تراشه و رفع نشتی
   
   

4. Occlusion (انسداد)
   علت: انسداد در مسیر تنفسی، فیلتر دمی یا بازدمی
   اقدام: بررسی کامل مدارهای دمی و بازدمی و رفع انسداد یا تعویض فیلترها
   
   

5. Low AC Power / Power Loss (قطع برق شهری)
   علت: قطع بودن منبع برق یا سوئیچ شدن به باطری
   اقدام: وصل کردن دستگاه به برق شهری
   
   

6. Low Battery (باتری ضعیف)
   علت: استفاده دستگاه از باتری در زمان قطع برق و نزدیک شدن به پایان شارژ
   اقدام: اتصال سریع دستگاه به برق شهری برای شارژ
   
   

7. Flow Sensor Error (خطای سنسور فلو)
   علت: قرارگیری نادرست سنسور فلو یا عدم کالیبراسیون
   اقدام: بررسی جای‌گذاری سنسور و انجام کالیبراسیون مجدد
   
   

8. O2 Supply High / O2 Supply Down (فشار اکسیژن بالا یا پایین)
   علت: اختلال در فشار منبع اکسیژن سانترال (بیش از حد یا کمتر از حد نرمال)
   اقدام: بررسی فشار اکسیژن سانترال توسط مسئول تاسیسات و تجهیزات پزشکی
   
   

9. Air Supply High / Air Supply Down (فشار هوا بالا یا پایین)
   علت: قطع یا اختلال در فشار هوای فشرده ورودی به ونتیلاتور
   اقدام: بررسی کمپرسور یا سیستم هوای فشرده مرکزی و فعال‌سازی آن
   
   

10. O2 Measurement Inop (خطا در اندازه‌گیری اکسیژن)
    علت: خرابی یا اشکال در سنسور اکسیژن
    اقدام: کالیبراسیون یا تعویض سنسور اکسیژن
    
    

11. Flow Measurement Inop (خطا در اندازه‌گیری فلو)
    علت: اختلال در عملکرد فلوسنسور
    اقدام: بررسی، تمیز کردن و در صورت نیاز کالیبراسیون فلوسنسور
    
    

12. Expiratory Valve Inop (اختلال دریچه بازدمی)
    علت: وجود مایع یا رطوبت شدید در دریچه بازدمی یا خرابی آن
    اقدام: بررسی دریچه، تخلیه رطوبت و در صورت نیاز تعویض قطعه
    
    

13. Fan Malfunction (اختلال در فن خنک‌کننده)
    علت: عملکرد نادرست فن داخلی دستگاه به دلیل گرد و خاک، رطوبت یا مایع
    اقدام: بررسی فن دستگاه و تمیزکاری یا تعویض در صورت لزوم
    
    

14. Pressure Measure Inop (اشکال در اندازه‌گیری فشار)
    علت: خرابی سیستم اندازه‌گیری فشار، وجود مایع در دریچه بازدمی یا مشکل در فیلتر
    اقدام: ارجاع به مسئول تجهیزات پزشکی و بررسی برای تعویض دریچه یا فیلتر بازدمی
    
    

15. Flow Monitoring Off (خاموش بودن مانیتورینگ فلو)
    علت: خاموش شدن ناخواسته یا دستی مانیتورینگ جریان هوا
    اقدام: فعال‌سازی مجدد گزینه مانیتورینگ فلو از طریق منو تنظیمات
    
    

16. ASB > 45 (افزایش زمان دم بیش از حد)
    علت: طولانی شدن زمان دم به دلیل عدم قطع به موقع تنفس (Delay Cycle)
    اقدام: بررسی تنظیمات حساسیت بازدمی (Expiratory Trigger Sensitivity)، بررسی احتمال نشتی در مدار تنفسی