بخش سوم

تهویه مکانیکی تهاجمی به نوعی از حمایت تنفسی گفته می‌شود که در آن، یک راه هوایی مصنوعی مانند لوله تراشه (Endotracheal Tube) یا تراکئوستومی از طریق دهان، بینی یا گردن به‌صورت مستقیم وارد نای بیمار می‌شود و سپس به دستگاه ونتیلاتور متصل می‌گردد.

❗ این روش زمانی استفاده می‌شود که بیمار نتواند به‌صورت مؤثر و پایدار نفس بکشد و نیاز به کنترل دقیق بر تهویه‌ی ریوی دارد.

📌 موارد کاربرد تهویه مکانیکی تهاجمی:

• نارسایی حاد تنفسی (ARDS، پنومونی شدید، ادم ریه)
  
  

• پس از ایست قلبی یا تنفسی
  
  

• در طی بیهوشی عمومی برای جراحی‌های بزرگ
  
  

• کاهش سطح هوشیاری (کما، صدمات مغزی)
  
  

• بیماری‌های عصبی عضلانی مانند گیلن‌باره یا میاستنی گراویس
  
  

🎯 مزایا:

• تضمین کنترل کامل بر تبادل گازها (O₂ و CO₂)
  
  

• امکان اعمال فشار و حجم دقیق و قابل تنظیم
  
  

• اجازه‌ی اجرای تنظیمات پیشرفته مانند PEEP و کنترل فشار
  
  

⚠️ معایب و خطرات:

• افزایش خطر عفونت، به‌ویژه پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP)
  
  

• آسیب به بافت راه هوایی (در اثر لوله‌گذاری طولانی‌مدت)
  
  

• نیاز به مراقبت دقیق و تخصصی
  
  

• احتمال وابستگی به ونتیلاتور در صورت عدم برنامه‌ریزی مناسب برای جدا‌سازی (Weaning)
  
  

🫁 انواع تنفس در تهویه مکانیکی

زمانی که بیمار به ونتیلاتور وصل می‌شه، تنفس‌هایی که دستگاه تحویل می‌ده می‌تونن سه نوع مختلف داشته باشن:

1️⃣ تنفس اجباری (Mandatory یا Controlled)

🔸 در این نوع، تمام مراحل تنفس (شروع، ادامه و پایان) کاملاً توسط خود دستگاه انجام میشه. بیمار هیچ نقشی نداره.

🔸 ونتیلاتور در زمان‌های مشخص، مثلاً هر ۶ ثانیه، یک دم کامل رو به ریه وارد می‌کنه.

🔸 این نوع تنفس معمولاً در شرایطی استفاده می‌شه که بیمار هیچ تلاش تنفسی نداره (مثل کما یا فلج کامل عضلات تنفسی).

🔹 این تنفس‌ها به‌صورت زمان‌محور (Time-Cycled) هستن؛ یعنی بعد از مدت مشخصی، دستگاه دم رو قطع و بازدم رو شروع می‌کنه.

✅ اگر مد انتخابی حجمی (Volume-Control) باشه → مقدار مشخصی از هوا وارد ریه میشه و حجم، عامل محدودکننده‌ست.

✅ اگر مد انتخابی فشاری (Pressure-Control) باشه → فشار مشخصی وارد میشه و فشار، عامل محدودکننده‌ست.

🛠️ در این حالت نیاز به تنظیم داریم:

• تعداد تنفس‌ها در دقیقه (RR)
  
  

• نسبت دم به بازدم (I:E)
  
  

2️⃣ تنفس کمکی (Assisted)

🔸 در این حالت، شروع تنفس با خود بیماره (یعنی بیمار تلاش می‌کنه نفس بکشه) اما ادامه و پایانش با دستگاهه.

🔸 مثلاً بیمار سینه‌شو انقباض می‌ده، ونتیلاتور این تلاش رو تشخیص می‌ده و همون لحظه یه دم کامل رو بهش می‌ده.

🔹 این تنفس هم در دسته Time-Cycled قرار می‌گیره، چون همچنان دستگاهه که مشخص می‌کنه دم کی تموم شه.

✅ مثل تنفس اجباری، در مد حجمی حجم عامل محدودکننده‌ست، و در مد فشاری فشار عامل محدوده.

🛠️ برای این نوع تنفس، موارد زیر باید تنظیم بشن:

• حساسیت تریگر (Trigger Sensitivity): مشخص می‌کنه دستگاه با چه مقدار تلاش بیمار فعال بشه
  
  

• نسبت دم به بازدم (I:E)
  
  

3️⃣ تنفس خودبخودی (Spontaneous)

🔸 در این حالت، بیمار خودش تنفس رو از اول تا آخر انجام می‌ده، و ونتیلاتور فقط کمک می‌کنه.

🔸 مثلاً بیمار دم رو شروع می‌کنه، و دستگاه در طول دم، با فشار حمایتی (Pressure Support) بهش کمک می‌کنه تا هوا راحت‌تر وارد ریه بشه.

🔹 پایان تنفس هم با خود بیمار هست، ولی دستگاه باید بفهمه که کی دم تموم شده و باید بازدم شروع بشه.

🔹 به همین دلیل، این نوع تنفس به‌صورت جریان‌محور (Flow-Cycled) هست. یعنی دستگاه وقتی متوجه کاهش جریان هوا به زیر یه حد خاص شد، بازدم رو فعال می‌کنه.

🛠️ تنظیمات مورد نیاز:

• حساسیت تریگر (برای شروع دم)
  
  

• آستانه پایان جریان دم (Flow Termination Threshold)
  
  

🧪 تفاوت تهویه حجمی و فشاری در ونتیلاتور

در هر نفس، دو ویژگی مهم داریم:

1. حجمی از هوا وارد ریه میشه
   
   

2. این حجم، با یک فشار مشخصی وارد میشه
   
   

ما می‌تونیم ونتیلاتور رو طوری تنظیم کنیم که تمرکز اصلیش روی حجم باشه یا روی فشار. بیایم ببینیم هرکدوم چه معنی‌ای داره:

🔺 تهویه حجمی (Volume-Limited Ventilation)

✔ در این مد، مقدار هوایی که در هر دم وارد ریه میشه (Tidal Volume)، ثابت و از قبل تنظیم‌شده‌ست.

❗ اما فشاری که برای وارد کردن اون هوا لازمه، متغیره و بسته به وضعیت ریه (مثل سفتی ریه یا انسداد راه هوایی) می‌تونه بیشتر یا کمتر بشه.

🟢 مزایا:

• اطمینان از اینکه بیمار همیشه حجم کافی هوا رو دریافت می‌کنه
  
  

• کاهش احتمال آتلکتازی (فروپاشی بخشی از ریه)
  
  

🔴 معایب:

• اگه ریه بیمار سفت باشه یا راه‌های هوایی تنگ باشن، فشار لازم برای تحویل حجم بالا میره → خطر باروتروما (آسیب ناشی از فشار زیاد)
  
  

📌 پایش‌های مهم در این مد:

• PIP (فشار پیک): بیشترین فشار در طول دم
  
  

• Pplat (فشار پلاتو): فشار باقی‌مانده در پایان دم (برای ارزیابی کمپلیانس ریه)
  
  

🔺 تهویه فشاری (Pressure-Limited Ventilation)

✔ در این مد، فشار وارده به ریه در طول دم ثابت و از پیش تعیین‌شده است.

❗ اما حجم هوایی که با این فشار وارد ریه میشه، متغیره و به وضعیت ریه و مقاومت راه‌های هوایی بستگی داره.

🟢 مزایا:

• کاهش خطر وارد شدن فشار زیاد به ریه
  
  

• توزیع یکنواخت‌تر گاز در بخش‌های مختلف ریه
  
  

• بهبود اکسیژناسیون به‌ویژه در بیماران ARDS یا با کمپلیانس پایین
  
  

🔴 معایب:

• اگر شرایط ریه نامناسب باشه، ممکنه حجم وارد شده کم باشه → هیپوکسی
  
  

📌 پایش مهم در این مد:

• VTE (حجم جاری بازدمی): حجمی که در عمل بازدم از ریه خارج میشه؛ چون همون نشان‌دهنده حجم دمی واقعی هست
  
  

✅ جمع‌بندی ساده و کاربردی:

📌 اگه هدفت اینه که مطمئن بشی حجم مشخصی از هوا به بیمار برسه → از مد حجمی استفاده کن

📌 اگه نگران آسیب ناشی از فشار زیاد هستی و می‌خوای فشار رو محدود کنی → از مد فشاری استفاده کن

مد (Mode) یا همان «طرح تهویه‌ای»، به روش و الگویی گفته می‌شود که ونتیلاتور بر اساس آن بیمار را تهویه می‌کند.

به بیان ساده‌تر، مد یعنی نحوه تعامل و همکاری بیمار و دستگاه در حین نفس کشیدن؛ اینکه چه کسی دم را شروع می‌کند، چه کسی آن را تمام می‌کند، حجم یا فشار چگونه کنترل می‌شود، و اینکه تنفس‌ها اجباری هستند یا بیمار اجازه دارد خودش نفس بکشد.

✅ معیار انتخاب مد مناسب

در انتخاب مد، باید دقت کرد مدی انتخاب شود که:

• تبادل گازها (اکسیژن و دی‌اکسیدکربن) به‌خوبی انجام شود
  
  

• فشار یا تلاش اضافی به بیمار وارد نشود
  
  

• بیمار به‌تدریج برای جداسازی از دستگاه (Weaning) آماده شود
  
  

💡 نکته کاربردی برای انتخاب مد

• در بزرگسالان، معمولاً ابتدا از مدهای حجمی (Volume-Control) استفاده می‌شود تا حجم مشخصی از هوا به بیمار برسد و تهویه تضمین شود.
  
  

• اما در بیمارانی با ریه‌های حساس یا کمپلیانس پایین (مثل بیماران مبتلا به ARDS) و نیز در کودکان، بهتر است از مدهای فشاری (Pressure-Control) استفاده شود، چرا که فشار زیاد ممکن است به بافت ریه آسیب بزند و باعث باروتروما شود.
  
  

📌 خلاصه: مد، نقشهٔ نفس کشیدن بیمار با کمک ونتیلاتور است.
هدف انتخاب مد مناسب این است که هم تهویه مؤثر انجام شود، هم بیمار راحت باشد، و هم هرچه سریع‌تر آمادگی برای جدا شدن از دستگاه فراهم شود.

🌬️ تهویه مکانیکی از کجا شروع میشه؟ از مد!

وقتی یه بیمار به ونتیلاتور وصل میشه، اولین چیزی که باید مشخص بشه، مد تنفسی یا همون Mode هست.
مد یعنی "روش یا الگویی که ونتیلاتور بر اساس اون، نفس دادن به بیمار رو انجام میده."

هر مد ترکیبی از سه نوع اصلی تنفسه:

• تنفس اجباری (Mandatory): تنفسی که ونتیلاتور به‌صورت برنامه‌ریزی‌شده و بدون دخالت بیمار انجام میده
  
  

• تنفس کمکی (Assisted): تنفسی که بیمار خودش شروع می‌کنه، ولی ادامه و پایانش رو ونتیلاتور انجام میده
  
  

• تنفس خودبخودی (Spontaneous): بیمار خودش از ابتدا تا انتهای تنفس رو انجام میده و دستگاه فقط حمایتش می‌کنه
  
  

💡 نوع و ترکیب این تنفس‌هاست که مشخص می‌کنه اسم مد چی باشه و چطور عمل کنه.

📚 تقسیم‌بندی کلی مدهای ونتیلاتور

مدهای تنفسی به‌طور کلی به دو دسته تقسیم می‌شن:

✅ مدهای پایه (Basic modes)
این‌ها مدهایی هستن که تقریباً در همه دستگاه‌ها وجود دارن و تنظیماتشون ساده و مستقیمه.
مثلاً: CMV، ACV، SIMV، PSV

✅ مدهای پیشرفته (Advanced modes)
این‌ها مدهایی هستن که هوشمندتر و تطبیقی‌تر هستن، و در دستگاه‌های جدیدتر دیده می‌شن.
مثلاً: PRVC، APRV، NAVA، و مدهای ترکیبی خودتنظیم‌شونده

❓ اصلاً کی باید به بیمار تهویه مکانیکی بدیم؟

برای اینکه بدونیم چه زمانی بیمار به تهویه مکانیکی نیاز داره، باید دنبال یکی از این سه وضعیت بگردیم:

1️⃣ اختلال در تهویه (Ventilation):
یعنی بدن نمی‌تونه به‌درستی گاز CO₂ رو دفع کنه.
نشونه‌ها: افزایش PaCO₂، اسیدوز تنفسی، کاهش سطح هوشیاری

2️⃣ اختلال در اکسیژناسیون (Oxygenation):
یعنی اکسیژن کافی به خون نمی‌رسه.
نشونه‌ها: کاهش SpO₂ و PaO₂، رنگ پریدگی، سیانوز، دیسترس تنفسی شدید

3️⃣ اختلال در حفاظت از راه هوایی (Airway Protection):
یعنی بیمار نمی‌تونه راه هوایی خودش رو نگه داره یا ترشحات رو کنترل کنه.
نشونه‌ها: کاهش رفلکس سرفه، خطر آسپیراسیون، کاهش هوشیاری

✅ اگه هر کدوم از این سه مورد وجود داشت، باید تهویه مکانیکی شروع بشه.
حالا بسته به اینکه مشکل چی بوده، باید پارامترهای خاصی رو روی دستگاه تنظیم کنیم.

🔧 پارامترهای مربوط به تهویه (برای حذف CO₂ از بدن)

در این بخش، پارامترهایی تنظیم می‌شن که کمک می‌کنن بدن گاز دی‌اکسیدکربن رو دفع کنه:

🔹 Tidal Volume (TV): حجم جاری
مقدار هوایی که در هر دم وارد ریه میشه. فقط در مدهای حجمی تنظیم میشه.
(مثلاً برای بیمار ۷۰ کیلویی، بین 420 تا 560 میلی‌لیتر)

🔹 Pressure Inspiratory (PI): فشار دمی
در مدهای فشاری تنظیم میشه. میزان فشاری که در طول دم وارد میشه.

🔹 Respiratory Rate (RR): تعداد تنفس در دقیقه
مثلاً اگه RR = 14 باشه یعنی بیمار در هر دقیقه 14 تنفس دریافت می‌کنه.

🔹 I:E Ratio (نسبت دم به بازدم)
نسبت مدت‌زمان دم به بازدم؛ مثلاً 1:2 یعنی بازدم دو برابر طولانی‌تر از دم.

🔹 Trigger (Sensivity): تریگر یا حساسیت
مشخص می‌کنه ونتیلاتور با چه میزان تلاش تنفسی بیمار، شروع به تحویل هوا کنه. هر چقدر حساس‌تر باشه، زودتر پاسخ می‌ده.

🔹 Pressure Support (PS): حمایت فشاری
در تنفس‌های خودبخودی، برای کاهش تلاش بیمار در غلبه بر مقاومت لوله‌ها یا دستگاه.

🔹 Exhale Sensitivity: حساسیت بازدمی
در تنفس خودبخودی، مشخص می‌کنه در چه لحظه‌ای دم به بازدم تغییر پیدا کنه.

🩺 پارامترهای مربوط به اکسیژناسیون (برای وارد کردن O₂ به بدن)

اینجا تمرکز روی اینه که اکسیژن به‌خوبی وارد آلوئول و خون بشه:

🔹 FiO₂ (Fraction of inspired oxygen):
درصد اکسیژن دمی. در بیماران سالم ۲۱٪ (هوای معمولی) کافیه، ولی در بیماران بحرانی ممکنه تا ۱۰۰٪ نیاز باشه.

🔹 PEEP (Positive End-Expiratory Pressure):
فشاری که در انتهای بازدم در ریه باقی می‌مونه تا از بسته شدن آلوئول‌ها جلوگیری کنه. خیلی مهمه در جلوگیری از آتلکتازی.

📌 تنظیم درست PEEP می‌تونه نیاز بیمار به اکسیژن بالا رو کاهش بده.

👃 اگر مشکل در حفاظت راه هوایی باشه چی؟

در مواردی مثل:

• کاهش سطح هوشیاری
  
  

• نداشتن رفلکس بلع یا سرفه
  
  

• ترشحات زیاد یا خطر آسپیراسیون
  
  

دیگه تهویه مکانیکی ساده کافی نیست. چون حتی اگه ونتیلاتور هم هوا بده، ممکنه راه هوایی بسته شه یا ترشحات وارد ریه بشن.

✅ در این حالت، باید راه هوایی مصنوعی گذاشته بشه، مثل:

• لوله تراشه (ETT)
  
  

• تراکئوستومی
  
  

تا دستگاه بتونه به‌طور ایمن و مؤثر هوا رو به ریه برسونه.

مد تهویه کاملاً کنترل‌شده

مد CMV یکی از اولین و ساده‌ترین مدهای تهویه مکانیکی هست که از قدیم برای بیماران کاملاً ناتوان از تنفس استفاده می‌شد. در این مد:

✔️ تمام تنفس‌ها توسط ونتیلاتور تولید می‌شن
✔️ بیمار هیچ نقشی در شروع یا پایان تنفس‌ها نداره
✔️ دستگاه بر اساس تعداد مشخص در دقیقه، با حجم یا فشار مشخص، به‌صورت کاملاً اتوماتیک تنفس‌ها رو انجام می‌ده

💡 پس نه فقط شروع، بلکه ادامه و پایان دم هم با دستگاهه، انگار اصلاً بیمار وجود نداره!

✅ در چه شرایطی از CMV استفاده می‌کنیم؟

این مد فقط وقتی مفیده که بیمار کاملاً غیر فعال باشه، یعنی حتی یک بار هم تلاش برای نفس کشیدن نداشته باشه. مثل:

🔸 آپنه کامل (قطع تنفس خودبخودی): مثلاً بعد از ایست قلبی یا مغزی
🔸 فلج کامل عضلات تنفسی: مثلاً در بیماران دارای ضایعه نخاعی یا مسمومیت دارویی شدید
🔸 کمای عمیق: که بیمار حتی رفلکس تنفسی هم نداره
🔸 حین یا بلافاصله بعد از جراحی با بیهوشی کامل و داروهای شل‌کننده عضلانی

در این شرایط، ونتیلاتور به‌صورت یکنواخت و بدون دخالت بیمار تنفس‌ها رو با فاصله زمانی مشخص وارد ریه‌ها می‌کنه.

مثلاً اگه روی دستگاه تنظیم کنیم "۱۰ تنفس در دقیقه"، ونتیلاتور هر ۶ ثانیه یک بار به‌صورت منظم هوای تنظیم‌شده رو وارد ریه‌ها می‌کنه.

⚠️ چرا این مد امروزه کمتر استفاده میشه؟

با اینکه CMV خیلی ساده به نظر می‌رسه، اما برای بیماران نیمه‌هوشیار یا در حال بهبودی مناسب نیست.

🛑 چون در این مد، هیچ مکانیزمی برای تشخیص تلاش تنفسی بیمار وجود نداره. یعنی:

• حتی اگر بیمار بخواد خودش نفس بکشه، دستگاه متوجه نمی‌شه
  
  

• بنابراین بین تلاش بیمار برای دم و زمان دم دستگاه تداخل ایجاد می‌شه
  
  

• این موضوع باعث فایت با دستگاه میشه (بیمار انگار با دستگاه درگیر میشه)
  
  

📌 نتیجه: تنفس‌های بیمار و دستگاه با هم هماهنگ نیستن و بیمار احساس خفگی، اضطراب و دیسترس تنفسی می‌کنه. به این حالت می‌گن ventilator dyssynchrony.

👨‍⚕️ برای جلوگیری از این مشکل، معمولاً بیماران رو در این مد با داروهای آرام‌بخش یا شل‌کننده عضلانی (شل‌کننده اعصاب محیطی) کاملاً ریلکس می‌کنن تا تلاشی برای نفس کشیدن نکنن.

📉 و به همین دلیله که مد CMV الان دیگه فقط در شرایط خاص و محدود استفاده میشه و مدهای جدیدتر مثل ACV یا SIMV جای اون رو گرفتن.

🛠️ تنظیمات اصلی در مد CMV

حالا بریم ببینیم توی این مد، اپراتور یا پرستار چه چیزهایی باید روی دستگاه تنظیم کنه:

الف) اگر مد از نوع حجمی باشه (Volume-Controlled CMV):

🔹 TV (Tidal Volume):
مقدار هوایی که در هر دم وارد ریه می‌شه؛ معمولاً بین 6 تا 8 میلی‌لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن ایده‌آل بیمار.

🔹 RR (Respiratory Rate):
تعداد تنفس‌ها در دقیقه؛ مثلاً ۱۲ بار در دقیقه.

🔹 I:E Ratio (نسبت دم به بازدم):
مثلاً 1:2 یا 1:3 بسته به وضعیت بیمار و بیماری زمینه‌ای (COPD، ARDS و…)

ب) اگر مد از نوع فشاری باشه (Pressure-Controlled CMV):

🔹 PI (Pressure Inspiratory):
میزان فشاری که در هر دم به ریه وارد می‌شه؛ مثلاً 20-25 cmH₂O.

🔹 RR و I:E هم مثل حالت حجمی تنظیم می‌شن.

📌 تفاوت اصلی اینجاست:

• در مد حجمی: حجم هر دم ثابته، ولی فشار ممکنه تغییر کنه
  
  

• در مد فشاری: فشار هر دم ثابته، ولی حجم ورودی ممکنه بسته به وضعیت ریه کم‌وزیاد بشه
  
  

🌬️ تنظیمات اکسیژناسیون در مد CMV

برای کمک به اکسیژن‌رسانی بهتر به بیمار، این دو پارامتر تنظیم می‌شن:

🔸 FiO₂ (Fraction of Inspired Oxygen):
درصد اکسیژنی که وارد ریه میشه؛ از ۲۱٪ (هوای اتاق) تا ۱۰۰٪
مثلاً برای ARDS معمولاً ۶۰٪ به بالا لازم داریم

🔸 PEEP (Positive End-Expiratory Pressure):
فشاری که در انتهای بازدم حفظ میشه تا آلوئول‌ها بسته نشن
معمولاً بین 5 تا 10 cmH₂O تنظیم میشه

📌 تنظیم درست این دو پارامتر برای جلوگیری از آتلکتازی، بهبود تبادل گاز، و کاهش نیاز به اکسیژن بالا ضروریه

مد Spont-ST در واقع نسخه‌ی پیشرفته‌تری از مد Spont هست که علاوه بر تنفس‌های خودبخودی بیمار، تعداد مشخصی از تنفس‌های پشتیبان (Backup Breaths) هم براش تنظیم می‌شه.

به زبان ساده، این مد برای بیمارانی طراحی شده که ممکنه خودشون نفس بکشن، ولی گاهی بین تنفس‌ها وقفه طولانی ایجاد بشه یا تنفس‌هاشون منظم نباشه.

📌 ویژگی‌های اصلی مد Spont-ST:

✅ تنفس‌های خودبخودی همچنان حفظ می‌شن (شروع و پایان با بیمار)

✅ اما اگر بیمار در یک بازه زمانی مشخص نفس نکشه، دستگاه خودش وارد عمل می‌شه و یک تنفس اجباری به بیمار می‌ده

✅ این تنفس‌های پشتیبان به‌صورت زمان‌محور (Time-Cycled) و طبق تنظیمات دستگاه انجام می‌شن

🛠️ تنظیم تعداد تنفس پشتیبان در Spont-ST:

بسته به هدف شما از تهویه، تعداد تنفس‌های بک‌آپ باید با دقت تنظیم بشن:

🔹 اگر هدف، حمایت تنفسی کامل بیمار باشه (مثلاً بیمار ناپایدار یا تازه جداشده از سدیشن):

• تعداد تنفس بک‌آپ = نصف تعداد تنفس‌های خودبخودی بیمار
  
  

🔹 اگر هدف، آماده‌سازی برای جداسازی (Weaning) باشه:

• تعداد تنفس بک‌آپ = یک‌سوم تنفس‌های خودبخودی بیمار
  
  

✅ چه زمانی از مد Spont-ST استفاده می‌کنیم؟

🔸 برای بیمارانی که:

• الگوی تنفسی منظمی ندارند
  
  

• دچار آپنه یا قطع لحظه‌ای تنفس می‌شن
  
  

• به‌مدت طولانی در مد Spont باقی می‌مونن
  
  

مد Spont-ST بهترین انتخابه چون تعادل بین آزادی تنفس و حمایت ایمن ونتیلاتور رو فراهم می‌کنه.

📍 خلاصه:

Spont-ST = Spont + Backup breaths
ترکیبی از آزادی بیمار در نفس کشیدن و اطمینان از اینکه در زمان وقفه، دستگاه به کمکش خواهد آمد.