تهویه غیر تهاجمی یا Non-Invasive Ventilation، یک روش پشتیبانی تنفسی با استفاده از فشار مثبت است که بدون نیاز به لوله‌گذاری داخل نای (مانند لوله تراشه یا تراکئوستومی) انجام می‌شود. در این روش، بیمار از طریق یک رابط غیر تهاجمی (interface) مثل ماسک بینی، ماسک دهانی، ماسک بینی‌-دهانی یا کلاه مخصوص، به دستگاه تهویه مکانیکی وصل می‌شود و هوا با فشار مثبت وارد ریه‌های او می‌گردد.

برخلاف تهویه تهاجمی که نیازمند عبور از راه هوایی طبیعی و ایجاد راه مصنوعی (intubation) است، در NIV ساختار طبیعی راه هوایی حفظ می‌شود، که همین موضوع از نظر فیزیولوژیکی مزایای قابل‌توجهی دارد.

📜 نگاهی به تاریخچه NIV

استفاده از تهویه با فشار مثبت از طریق ماسک برای نخستین‌بار در اواسط دهه ۱۹۴۰ میلادی آغاز شد؛ آن‌هم در بیماران دچار نارسایی حاد تنفسی.

با گذشت زمان و پیشرفت علم، این روش در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن تنفسی مانند بیماری‌های انسدادی مزمن ریه (COPD) و همچنین بیماری‌های نوروماسکولار (مثل ALS و دیستروفی عضلانی) نیز به‌کار گرفته شد.

امروزه، تهویه غیر تهاجمی یکی از مهم‌ترین ابزارها برای پیشگیری از اینتوباسیون و درمان نارسایی‌های حاد و مزمن تنفسی محسوب می‌شود.

🎯 هدف اصلی تهویه غیر تهاجمی چیست؟

از نظر فیزیولوژیکی، استفاده از NIV چند هدف مشخص را دنبال می‌کند:

1. کاهش بار کاری عضلات تنفسی: با کمک به روند دم و بازدم، به عضلات اجازه استراحت می‌دهد.
   
   

2. افزایش تبادل گاز در آلوئول‌ها: منجر به بهبود اکسیژن‌رسانی و کاهش دی‌اکسید کربن می‌شود.
   
   

3. کاهش تعداد تنفس و بهبود کیفیت تنفس بیمار: مخصوصاً در شرایط خستگی تنفسی یا هیپوونتیلاسیون.
   
   

دو پارامتر مهم در این فرآیند عبارتند از:

• PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
  کمک می‌کند راه‌های هوایی کوچک باز بمانند و تلاش برای دم کاهش یابد.
  
  

• Pressure Support (PS)
  باعث تسهیل در دم و افزایش حجم جاری (Tidal Volume) می‌شود.
  
  

مجموع این اثرات باعث کاهش PaCO₂، افزایش تهویه آلوئولی، کاهش کار تنفسی و در نهایت بهبود شرایط عمومی بیمار می‌گردد.

⚠️ چرا NIV می‌تواند نجات‌بخش باشد؟

تهویه غیر تهاجمی بدون نیاز به اینتوباسیون انجام می‌شود، و همین موضوع مزایای حیاتی دارد:

• 🚫 عدم آسیب به راه هوایی (برخلاف لوله‌گذاری)
  
  

• 🛡 کاهش خطر آسپیراسیون محتویات معده
  
  

• 🦠 کاهش احتمال ابتلا به پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP)
  
  

• 😌 حفظ راحتی نسبی بیمار
  
  

• 💊 کاهش نیاز به داروهای آرام‌بخش (Sedatives)
  
  

• 🏥 کاهش مدت بستری در ICU یا بیمارستان
  
  

• 💰 کاهش هزینه‌های درمانی
  
  

• 🧬 کاهش نرخ مرگ‌ومیر مرتبط با تهویه تهاجمی
  
  

این مزایا، به‌ویژه در بیماران پرخطر یا کسانی که توانایی تحمل اینتوباسیون را ندارند، بسیار کلیدی است.

💡 فواید NIV در شرایط مختلف

🔴 در نارسایی حاد تنفسی:

• جلوگیری از لوله‌گذاری و عوارض مرتبط
  
  

• حفظ سدهای طبیعی دفاعی راه هوایی (مانند رفلکس سرفه و بلع)
  
  

• امکان حفظ توانایی صحبت کردن و غذا خوردن
  
  

• تسهیل تخلیه ترشحات ریوی
  
  

🟢 در نارسایی مزمن تنفسی:

• کاهش علائم هیپوونتیلاسیون شبانه (مانند سردرد صبحگاهی و خواب‌آلودگی روزانه)
  
  

• بهبود کیفیت خواب
  
  

• افزایش ظرفیت عملکرد ریوی
  
  

• بهبود کیفیت زندگی و افزایش طول عمر در بیماران مزمن

این نوع ماسک فقط ناحیه بینی بیمار را می‌پوشاند و از طریق دو پد کوچک یا یک بخش نرم سیلیکونی، جریان هوا را از دستگاه به مجاری بینی منتقل می‌کند.

✅ مزایای ماسک بینی:

• 🔄 حجم مرده کمتر: به دلیل حجم کم فضای ماسک، خطر استنشاق مجدد دی‌اکسید کربن بازدمی (CO₂ Rebreathing) کاهش می‌یابد.
  
  

• 🎯 راحتی در فیکس شدن: نصب آسان روی صورت و تطابق خوب با آناتومی بینی
  
  

• 😌 تحمل بهتر در بیماران کلاستروفوبیک: چون فقط ناحیه بینی را می‌پوشاند و صورت کامل درگیر نمی‌شود، برای افراد دارای ترس از فضاهای بسته گزینه بهتری است.
  
  

• 🗣 اجازه صحبت کردن و غذا خوردن: بیمار می‌تواند دهان خود را باز کند، غذا بخورد یا صحبت کند.
  
  

• 🤧 امکان سرفه و تخلیه ترشحات: مزیتی کلیدی در مدیریت راه هوایی
  
  

• 🛡 کاهش خطر آسپیراسیون: چون دهان پوشیده نمی‌شود، در صورت استفراغ ناگهانی، احتمال ورود محتویات به راه هوایی کاهش می‌یابد.
  
  

⚠️ نکته:

ماسک‌های بینی در بیمارانی که عادت به تنفس دهانی دارند یا دارای انسداد بینی هستند ممکن است ناکارآمد باشند و نشت زیاد یا تهویه ناکافی ایجاد کنند. در این موارد بهتر است از ماسک‌های صورت یا هلمت استفاده شود.

اگرچه ماسک‌های بینی به دلیل راحتی و حجم کم بسیار محبوب‌اند، اما استفاده از آن‌ها نیز خالی از چالش نیست. شناخت این معایب برای پیشگیری از شکست NIV و افزایش راحتی و همکاری بیمار ضروری است.

❶ لیک هوا (Air Leak): دشمن اصلی اثربخشی

نشت هوا یکی از شایع‌ترین مشکلات هنگام استفاده از ماسک بینی است. این مشکل در بیمارانی که از دهان تنفس می‌کنند (مانند مبتلایان به نارسایی حاد تنفسی) بیشتر دیده می‌شود و ممکن است باعث کاهش حجم تحویلی، کاهش کارایی تهویه و تحریک بیمار شود.

راهکارها:

• استفاده از بند نگهدارنده چانه (Chin strap) برای بسته نگه‌داشتن دهان
  
  

• انتخاب سایز مناسب ماسک برای کاهش نشت
  
  

• بررسی دوره‌ای محل نشت و تنظیم مجدد بندها و پوزیشن ماسک
  
  

❷ آزردگی پوست و زخم فشاری: دردناک و آزاردهنده

ماسک بینی در تماس مستقیم با پوست ناحیه بینی و صورت قرار دارد. در صورت فشار بیش‌ازحد یا استفاده طولانی‌مدت، ممکن است منجر به زخم فشاری (Pressure Ulcer) روی پل بینی یا گونه‌ها شود، که تحمل ماسک را برای بیمار دشوار می‌کند.

راهکارها:

• بین باند فیکس‌کننده و پوست صورت، باید حداقل ۱ تا ۲ انگشت فاصله باشد
  
  

• استفاده از پد نرم بینی برای کاهش اصطکاک و پیشگیری از آسیب
  
  

• چک و بررسی مرتب پوست صورت و تغییر پوزیشن ماسک در صورت امکان
  
  

❸ سایر معایب شایع:

• 🌀 افزایش مقاومت جریان هوا از طریق بینی: در صورت احتقان یا انحراف تیغه بینی
  
  

• 🏜 خشکی دهان: به‌ویژه در بیمارانی که دهان باز می‌ماند
  
  

• 🤧 احتقان و گرفتگی بینی: در استفاده طولانی‌مدت یا در بیماران حساس
  
  

انتخاب درست سایز ماسک بینی یکی از عوامل کلیدی در موفقیت تهویه غیر تهاجمی است. ماسک نامناسب می‌تواند منجر به نشت هوا (Air Leak)، زخم فشاری، و ناراحتی شدید بیمار شود؛ به‌ویژه در بیماران مضطرب یا حساس.

✅ هدف این است که ماسک بدون فشار زیاد، به‌خوبی اطراف بینی را بپوشاند و با کمترین نشت هوا، تنفس راحتی فراهم کند.

✍️ اصل کلیدی: کوچک‌ترین ماسک مؤثر، بهترین انتخاب

برای انتخاب ماسک مناسب بینی (Nasal Mask)، باید کوچک‌ترین ماسکی را انتخاب کرد که به‌درستی و بدون فشار اضافی، سه ناحیه کلیدی را پوشش دهد:

1. پل بینی (Nasal Bridge)
   
   

2. دو طرف سوراخ‌های بینی (Lateral Nares)
   
   

3. پایین‌ترین نقطه بینی، بالای لب (Base of Nose, Above Upper Lip)
   
   

🧪 این سه ناحیه باید بدون نشتی هوا پوشانده شوند، اما اگر ماسک بیش از حد بزرگ باشد، احتمال نشت از زیر چشم یا روی گونه‌ها بیشتر خواهد بود؛ و اگر بیش از حد کوچک باشد، ماسک به پوست فشار می‌آورد و باعث درد و زخم فشاری می‌شود.

نکات تکمیلی:

• 📏 در مراکز درمانی، معمولاً چند سایز مختلف ماسک موجود است؛ توصیه می‌شود قبل از فیکس نهایی، ماسک را روی صورت بیمار قرار داده و نشت را ارزیابی کنید.
  
  

• 🧤 در هنگام ارزیابی سایز، بیمار باید در حالت نشسته و هوشیار باشد تا واکنش طبیعی خود را نسبت به ماسک نشان دهد.
  
  

• 🫱 در صورت تردید بین دو سایز، ماسک کوچکتر را انتخاب کنید، مگر اینکه باعث فشار بیش‌ازحد شود.
  
  

• 🛡 برای محافظت بیشتر از پوست، می‌توان از پد بینی سیلیکونی یا گاز استریل نرم استفاده کرد.

ماسک ارونازال یا Full-face mask یکی از پرکاربردترین رابط‌ها در تهویه غیر تهاجمی است که هر دو مسیر دهان و بینی را به‌صورت هم‌زمان می‌پوشاند. این نوع ماسک به‌طور خاص برای بیمارانی طراحی شده که به دلیل تنفس از راه دهان، نمی‌توانند از ماسک‌های نازال استفاده کنند یا در زمان دیسترس تنفسی شدید، از دهان نفس می‌کشند.

✅ مزایای ماسک ارونازال:

1. کاهش قابل‌توجه نشت هوا (Leak) از طریق دهان
   
   

2. کاهش مقاومت راه هوایی، چون مسیر دم و بازدم بازتر است
   
   

3. مناسب برای بیماران با شرایط زیر:
   
   

   • 😵 همکاری پایین
     
     

   • 📉 شدت بالای بیماری
     
     

   • 👵 بیماران بی‌دندان
     
     

   • 👄 تنفس دهانی یا تنفس لب‌غنچه‌ای (Pursed-lip breathing)
     
     

💡 به دلیل پوشش هم‌زمان دهان و بینی، این ماسک امکان تهویه مؤثر و تحویل فشار کافی را در بیماران ناپایدار فراهم می‌کند.

⚠️ دو نگرانی مهم هنگام استفاده:

1. آسپیراسیون در صورت استفراغ

ماسک دهان را کامل می‌پوشاند و در صورت استفراغ ناگهانی، راه فراری برای محتویات گوارشی وجود ندارد؛ این می‌تواند منجر به آسپیراسیون کشنده شود.

2. خطر خفگی در صورت قطع عملکرد ونتیلاتور

در صورت خاموش شدن یا خرابی ناگهانی دستگاه ونتیلاتور، بیمار ممکن است نتواند نفس بکشد. برای پیشگیری از این خطر، بسیاری از ماسک‌های ارونازال دارای دریچه ضدخفگی (Anti-asphyxia Valve) هستند که در زمان قطع فشار، به‌صورت خودکار باز شده و اجازه تنفس هوای محیط را می‌دهند.

❌ معایب ماسک ارونازال:

• 🌀 افزایش فضای مرده تنفسی (~۲۵۰cc) که می‌تواند باعث بازتنفس دی‌اکسیدکربن (CO₂) شود، مخصوصاً در تنظیمات نامناسب
  
  

• 🗣 عدم امکان صحبت کردن یا تغذیه؛ برای هر دو باید ماسک برداشته شود
  
  

• 🤧 سختی در تخلیه ترشحات دهانی یا بینی، به دلیل پوشش کامل
  
  

• 🎭 ناراحتی ناشی از فیکس کردن ماسک در بیماران با صورت کشیده یا فرم غیرمتقارن
  
  

• 😨 احتمال بروز کلاستروفوبیا در بیماران حساس به فضای بسته
  
  

• 🩹 تحریک و آزردگی پوست صورت به‌خصوص در نواحی گونه و پل بینی
  
  

🔍 نکات کاربردی در استفاده از ماسک ارونازال:

• فیکس مناسب با استفاده از بندهای قابل‌تنظیم و بررسی نشت در اطراف ماسک
  
  

• استفاده از پدهای محافظ پوست در نواحی تحت فشار
  
  

• نظارت مداوم بر سطح دی‌اکسیدکربن (ETCO₂) در بیماران دارای فضای مرده زیاد
  
  

• در بیماران دارای ریسک آسپیراسیون بالا، تهویه غیرتهاجمی ممنوع است

انتخاب سایز صحیح ماسک ارونازال برای موفقیت در اجرای NIV و جلوگیری از عوارضی مانند نشت هوا (Air Leak)، فشار روی پوست و ناراحتی بیمار کاملاً حیاتی است.

یک ماسک ارونازال با سایز نامناسب ممکن است:

• از اطراف دهان یا بینی نشت هوا داشته باشد
  
  

• به پوست فشار وارد کرده و زخم فشاری ایجاد کند
  
  

• موجب نارضایتی و عدم همکاری بیمار شود
  
  

✅ اصل کلیدی: کوچک‌ترین سایز مؤثر، بهترین انتخاب

برای انتخاب سایز مناسب ماسک ارونازال، باید کوچک‌ترین ماسکی را انتخاب کرد که به‌درستی این سه ناحیه کلیدی را پوشش دهد:

1. پل بینی (Nasal Bridge)
   قسمت فوقانی ماسک باید به‌آرامی و بدون فشار، پل بینی را بپوشاند و نشت نداشته باشد.
   
   

2. دو طرف دهان (Oral Commissures)
   لبه‌های ماسک باید تا گوشه‌های لب گسترش یابد، نه بیشتر و نه کمتر.
   
   

3. زیر لب پایین (Below Lower Lip)
   انتهای ماسک باید دقیقاً زیر چانه یا لب پایین قرار گیرد، نه روی آن و نه خیلی پایین‌تر.
   
   

✍️ نکات مهم هنگام تست سایز:

• بیمار باید در حالت نشسته و هوشیار باشد.
  
  

• ماسک را بدون بستن کامل بندها روی صورت بیمار قرار دهید و چک کنید که آیا نشت یا فشار بیش‌ازحد وجود دارد یا خیر.
  
  

• بندهای ماسک باید طوری تنظیم شوند که بین بند و پوست، به اندازه یک انگشت فاصله باشد؛ نه خیلی سفت و نه خیلی شل.
  
  

• اگر بین دو سایز تردید دارید، سایز کوچکتر را ترجیح دهید مگر اینکه باعث فشار یا نشت شود.

ماسک‌های ارونازال نه‌تنها از نظر پوشش‌دهی متفاوت‌اند، بلکه از نظر نحوه مدیریت بازدم بیمار نیز به دو دسته مهم تقسیم می‌شوند:
Vented و Non-Vented

شناخت تفاوت این دو نوع، برای انتخاب ماسک مناسب بر اساس نوع دستگاه ونتیلاتور و محیط استفاده (بیمارستان یا منزل) کاملاً ضروری است.

🟢 1. ماسک Vented: با خروجی بازدم روی خود ماسک

در این نوع، یک پورت بازدمی (Exhalation Port) روی خود ماسک تعبیه شده است.

ویژگی‌ها:

• مسیر بازدمی مستقیماً روی ماسک وجود دارد
  
  

• ماسک از طریق یک لومن (Single-limb circuit) به ونتیلاتور متصل می‌شود
  
  

• هوای دمی از همان لوله وارد شده و هوای بازدمی از پورت روی ماسک خارج می‌شود
  
  

کاربرد:

• مناسب برای ونتیلاتورهای پرتابل یا خانگی (Portable/NIV devices)
  
  

• رایج در انتقال بیماران با آمبولانس یا در بخش‌های بدون ونتیلاتور ICU-standard
  
  

• در ونتیلاتورهای دو لومن (Dual-limb) قابل استفاده نیست مگر با مبدل
  
  

مزیت:

• طراحی ساده و سبک
  
  

• مناسب برای بیماران با مراقبت در منزل یا موارد اضطراری
  
  

🔴 2. ماسک Non-Vented: بدون خروجی بازدم روی ماسک

در این نوع ماسک، هیچ پورت بازدمی روی خود ماسک وجود ندارد. تخلیه هوای بازدمی از طریق مدار دستگاه انجام می‌شود.

ویژگی‌ها:

• بدون پورت خروج بازدم روی ماسک
  
  

• نیاز به اتصال دو لومن (Dual-limb circuit) به دستگاه ونتیلاتور
  
  

• یکی از لومن‌ها برای ورود هوای دمی و دیگری برای تخلیه هوای بازدمی
  
  

کاربرد:

• مناسب برای ونتیلاتورهای ICU و بیمارستانی استاندارد
  
  

• قابل تنظیم و دقیق‌تر برای تهویه در بیماران بحرانی
  
  

مزیت:

• امکان استفاده از تنظیمات پیشرفته و مدهای دقیق تهویه
  
  

• کنترل بهتر روی حجم، فشار، و تبادلات گازی
  
  

🧠 نکته کلیدی برای انتخاب:

اگر با ونتیلاتور پرتابل یا خانگی تک‌لومن کار می‌کنید، باید از ماسک Vented استفاده کنید.
اگر در ICU یا اورژانس با دستگاه‌های دو لومن کار می‌کنید، باید ماسک Non-Vented انتخاب شود.

⚠️ استفاده نادرست از نوع ماسک می‌تواند منجر به احتباس CO₂، تهویه ناکارآمد یا آسپیراسیون شود.

اگرچه ماسک‌های Vented برای تهویه غیر تهاجمی در محیط‌های پرتابل یا خانگی طراحی شده‌اند، اما در برخی شرایط خاص به‌ویژه بیماران عفونی مانند COVID-19، استفاده از این نوع ماسک به‌شدت ممنوع است.

✍️ دلیل ممنوعیت:

پورت بازدمی روی ماسک Vented، هوای بازدمی بیمار را مستقیماً و بدون فیلتراسیون به محیط اطراف تخلیه می‌کند. این موضوع می‌تواند باعث انتشار قطرات آلوده و آئروسل‌های حامل ویروس به هوای محیط شود و سلامت کادر درمان یا سایر بیماران را به خطر بیندازد.

🚫 عدم استفاده از ماسک Vented در بیماران عفونی

در بیماران مبتلا به:

• COVID-19
  
  

• آنفلوآنزا
  
  

• سل فعال
  
  

• یا هر بیماری تنفسی واگیردار دیگر
  
  

استفاده از ماسک Vented ممنوع است و باید از ماسک Non-Vented همراه با سیستم دو لومن و فیلترهای استاندارد استفاده شود.

✅ اگر ناچار به استفاده از ماسک Vented بودیم، چه کنیم؟

در شرایطی که هیچ گزینه دیگری در دسترس نیست و ناچار به استفاده از ماسک Vented هستیم (مثلاً در انتقال‌های اورژانسی یا کمبود تجهیزات):

باید اقدامات زیر را انجام دهید:

1. مسدود کردن منافذ خروجی روی ماسک
   (در صورت امکان با پوشش‌های مخصوص یا تجهیزات طبی استاندارد)
   
   

2. استفاده از فیلترهای فیلتراسیون بالا بین ماسک و مدار دستگاه:
   
   

   • HEPA (High Efficiency Particulate Air Filter):
     فیلتر مخصوص برای جذب ذرات ویروسی با راندمان بالای ۹۹.۹۷٪
     
     

   • HME (Heat and Moisture Exchanger):
     فیلتر مناسب برای حفظ رطوبت و دما در مسیر تنفس همراه با فیلتراسیون
     
     

⚠️ این فیلترها باید بین خروجی مدار و ماسک قرار گیرند تا قبل از رها شدن بازدم، هوای آلوده تصفیه شود.

در برخی بیماران، به‌ویژه افرادی که دچار تحمل‌پذیری پایین نسبت به ماسک نازال یا ارونازال هستند، استفاده از ماسک‌های معمول باعث نارضایتی، اضطراب یا زخم فشاری می‌شود. در این موارد، ماسک Total Face می‌تواند جایگزینی بسیار مؤثر و راحت باشد.

✅ ویژگی‌های کلیدی ماسک Total Face

• پوشش کامل صورت شامل پیشانی، بینی، دهان و چانه
  
  

• ساخته‌شده از پلاستیک شفاف و سبک برای دید بهتر پرستار و کاهش ترس بیمار
  
  

• ورود هوای دمی به کل فضای ماسک که موجب توزیع یکنواخت فشار و راحتی بیشتر بیمار می‌شود
  
  

• کاهش تماس مستقیم لبه ماسک با نواحی حساس (مانند پل بینی)، که باعث کاهش بروز زخم‌های فشاری می‌گردد
  
  

این ویژگی‌ها، ماسک Total Face را به گزینه‌ای مناسب برای بیماران مبتلا به:

• کلاستروفوبیا (ترس از فضای بسته)
  
  

• پوست آسیب‌پذیر یا حساس
  
  

• فرم غیرمعمول صورت یا فک
  
  

• یا بیمارانی که استفاده از ماسک‌های دیگر را تحمل نمی‌کنند، تبدیل می‌کند.
  
  

⚠️ نگرانی‌های ایمنی در ماسک Total Face

با وجود مزایای بالا، این نوع ماسک نیز محدودیت‌ها و خطرات خاص خود را دارد:

1. خطر آسپیراسیون در صورت استفراغ
   به‌دلیل پوشش کامل دهان، احتمال ورود محتویات گوارشی به راه هوایی در شرایط اضطراری بالا می‌رود.
   
   

2. خطر خفگی در صورت قطع عملکرد ونتیلاتور
   برای حل این مشکل، ماسک‌های Total Face نیز مانند ارونازال، معمولاً دارای دریچه ضدخفگی (Anti-Asphyxia Valve) هستند که در صورت افت فشار یا خرابی دستگاه، به‌صورت خودکار باز شده و اجازه تنفس از هوای محیط را می‌دهند.
   
   

3. افزایش احتمال بازتنفس CO₂
   به‌دلیل حجم زیاد فضای داخلی ماسک، در صورت تنظیم نادرست ونتیلاتور، ممکن است هوای بازدمی به‌طور کامل تخلیه نشود و دوباره استنشاق شود.
   
   

💡 نتیجه‌گیری بالینی:

ماسک Total Face یک گزینه حرفه‌ای برای شرایط خاص است، اما باید با نظارت دقیق، فیکس صحیح، و دستگاه مجهز به فیلترهای استاندارد و مانیتورینگ دقیق همراه باشد. در صورتی که به‌درستی انتخاب و اجرا شود، می‌تواند موجب افزایش رضایت و همکاری بیمار و کاهش شکست NIV گردد.

هلمت نوعی رابط غیر تهاجمی جدیدتر و مدرن‌تر است که شبیه به یک کلاه‌خود شفاف کل سر و گردن بیمار را می‌پوشاند. این رابط به‌طور کامل اطراف گردن مهر و موم شده و بیمار از طریق این محیط بسته تهویه می‌شود.

هلمت‌ها معمولاً از مواد سبک و قابل انعطاف ساخته شده‌اند و با استفاده از دو بند یا حلقه‌های شانه‌ای در جای خود فیکس می‌شوند. برخلاف سایر ماسک‌ها، تماس مستقیم با صورت ندارند و به همین دلیل تحمل‌پذیری بالاتری دارند.

✅ مزایای هلمت نسبت به ماسک ارونازال

1. 🌀 کاهش مقاومت جریان (Flow Resistance)
   به دلیل مسیر بازتر و فشار یکنواخت در فضای داخلی، تهویه راحت‌تری فراهم می‌شود.
   
   

2. 🔒 نشت (Leak) کمتر هوا
   در صورت فیکس صحیح اطراف گردن، نشت هوا به حداقل می‌رسد.
   
   

3. 😌 همکاری بهتر بیمار
   به دلیل عدم تماس مستقیم با صورت، بیماران کمتر احساس خفگی یا ناراحتی می‌کنند.
   
   

4. 🗣 تداخل کمتر با صحبت کردن و سرفه
   چون دهان آزاد است و فضای داخلی بازتر است، بیمار راحت‌تر می‌تواند صحبت یا سرفه کند.
   
   

5. 🩹 کاهش قابل توجه زخم فشاری
   هیچ فشاری روی بینی، گونه‌ها یا پیشانی وارد نمی‌شود، در نتیجه زخم‌های فشاری شایع در ماسک‌های دیگر دیده نمی‌شود.
   
   

⚠️ نگرانی اصلی: بازتنفس دی‌اکسید کربن (CO₂ Rebreathing)

بزرگ‌ترین چالش استفاده از هلمت، فضای داخلی زیاد آن است. این حجم بالا اگر با فلو و تهویه ناکافی همراه باشد، می‌تواند باعث تجمع CO₂ بازدمی و استنشاق مجدد آن شود.

راهکارهای پیشگیری:

• استفاده از ونتیلاتورهایی با فلو بالا
  
  

• تنظیم صحیح PEEP و PS
  
  

• استفاده از فیلترهای بازدمی مناسب
  
  

• مانیتورینگ مستمر سطح CO₂ (ETCO₂ یا گازهای خونی)
  
  

💡 نکات بالینی در استفاده از هلمت:

• مناسب برای بیماران دچار ناراحتی شدید با ماسک‌های صورت
  
  

• گزینه‌ای مفید در بیماران COVID-19 به دلیل کاهش نشت آئروسل به محیط
  
  

• نیاز به آموزش دقیق پرستاران برای فیکس صحیح، تنظیم پارامترها و مراقبت از گردن بیمار

قطعه دهانی نوع خاصی از رابط‌های غیر تهاجمی است که به‌جای پوشاندن بینی یا صورت، داخل دهان قرار می‌گیرد و هوا مستقیماً از طریق دهان وارد راه هوایی بیمار می‌شود. این رابط برخلاف سایر ماسک‌ها، نیازی به باند فیکس‌کننده یا پوشش صورت ندارد و معمولاً با دست نگه داشته می‌شود.

✅ کاربردهای بالینی قطعه دهانی

رابط دهانی بیشتر در بیماران با نارسایی مزمن تنفسی استفاده می‌شود، به‌ویژه در شرایطی مانند:

• بیماران مبتلا به اختلالات نوروماسکولار (مانند دیستروفی عضلانی، ALS)
  
  

• بیمارانی که نمی‌توانند لیک دهانی در ماسک نازال را کنترل کنند
  
  

• بیمارانی که نیاز به تهویه 间断 (Intermittent) دارند نه مداوم
  
  

• افراد دارای حساسیت پوستی شدید یا زخم‌های فشاری صورت
  
  

🌟 مزایای رابط دهانی

1. 🗣 تسهیل در صحبت کردن
   بیمار به‌راحتی می‌تواند ارتباط برقرار کند چون صورت پوشیده نمی‌شود.
   
   

2. 🍴 راحتی در غذا خوردن
   نیازی به برداشتن ماسک نیست، چون قطعه دهانی تنها در هنگام تهویه استفاده می‌شود.
   
   

3. 🤧 تخلیه آسان ترشحات دهانی و بینی
   مخصوصاً برای بیمارانی که قادر به بلع مؤثر نیستند.
   
   

4. 🌀 کاهش احتمال استنشاق مجدد CO₂ بازدمی
   به دلیل فضای مرده بسیار کم
   
   

5. 🛡 کاهش خطر آسپیراسیون
   چون بیمار در حالت هوشیار و کنترل‌شده از دستگاه استفاده می‌کند.
   
   

6. 😌 کاهش احساس کلاستروفوبیا
   به‌دلیل باز بودن کامل صورت
   
   

7. 🎯 عدم نیاز به باند فیکس‌کننده
   راحت‌تر در بیماران حساس یا دارای زخم‌های پوستی
   
   

⚠️ معایب و محدودیت‌ها

1. 💧 افزایش ترشح بزاق
   به‌دلیل تحریک دهانی و نیاز به تخلیه مداوم
   
   

2. 👃 نشت هوا از بینی
   یکی از مهم‌ترین چالش‌ها در اثربخشی این روش
   
   ✍️ راهکار: استفاده از کلیپس بینی (Nose Clip) برای بستن سوراخ‌های بینی و جلوگیری از نشت
   
   

3. 🦷 نقائص دندانی یا ناراحتی در بیماران بدون دندان
   ممکن است باعث بی‌ثباتی قطعه دهانی شود
   
   

💡 نکات کاربردی در استفاده از رابط دهانی

• بیمار باید هوشیار، همکاری‌پذیر و دارای کنترل حرکتی کافی باشد تا بتواند رابط را در دهان نگه دارد.
  
  

• در صورت عدم توانایی بیمار، مراقب باید رابط را به‌صورت متناوب در دهان بیمار قرار دهد.
  
  

• برای کاهش نشت، بیمار می‌تواند لب‌ها را محکم دور قطعه دهانی جمع کند.
  
  

• این روش مناسب برای تهویه طولانی‌مدت نیست، بلکه برای استفاده‌های متناوب و در منزل یا درمانگاه کاربرد دارد.

(Inspiratory Positive Airway Pressure)

IPAP میزان فشاری است که در مرحله دم توسط ونتیلاتور به بیمار اعمال می‌شود. این فشار باعث پشتیبانی از تهویه بیمار می‌شود و نقشی کلیدی در افزایش حجم جاری (Tidal Volume) و دفع CO₂ دارد.

📌 نحوه محاسبه IPAP در مدهای مختلف:

در تهویه غیر تهاجمی، IPAP بسته به نوع تنفس (خودبخودی یا اجباری) به‌صورت زیر محاسبه می‌شود:

• در تنفس‌های خودبخودی:
  IPAP = PS (Pressure Support) + PEEP
  
  

• در تنفس‌های اجباری (مثلاً مد PC):
  IPAP = PC (Pressure Control) + PEEP
  
  

یعنی IPAP همیشه شامل یک فشار پایه (PEEP) به‌علاوه فشار حمایتی یا کنترلی است.

🎯 عملکرد بالینی IPAP

• 🔄 نقش اصلی در تهویه و دفع CO₂
  
  

• 📈 باعث افزایش حجم جاری از طریق بهبود کمپلیانس ریه (Lung Compliance)
  
  

• 🧠 به‌طور غیرمستقیم باعث کاهش بار کاری عضلات تنفسی و بهبود وضعیت گازهای خون می‌شود
  
  

⚙️ مقادیر پیشنهادی برای IPAP

• مقدار شروع: 8 تا 12 cmH₂O
  
  

• حداکثر مجاز (در موارد شدید): تا 20–25 cmH₂O
  
  

✅ هرچقدر کمپلیانس ریه بهتر باشد (مثلاً در بیماران جوان یا بدون فیبروز)، به IPAP کمتری نیاز است برای رسیدن به حجم جاری مؤثر.

📏 معیار تنظیم IPAP بر اساس حجم جاری (VTE)

در ونتیلاتورهای ICU (دارای نمایش VTE):

• تنظیم IPAP طوری انجام می‌شود که حجم جاری بازدمی (VTE) حدود 4 تا 6 میلی‌لیتر به‌ازای هر کیلوگرم وزن بدن بیمار باشد.
  مثلا برای بیماری با وزن 70 کیلوگرم:
  VTE مطلوب = 280 تا 420 ml
  
  

در ونتیلاتورهای پرتابل (فاقد نمایش VTE):

• در این موارد، IPAP بر اساس علائم بالینی بیمار و نتایج آنالیز گازهای خون شریانی (ABG) تنظیم می‌شود:
  
  شاخص‌های بالینی مؤثر شامل:
  
  

  • کاهش تعداد تنفس
    
    

  • بهبود وضعیت هوشیاری
    
    

  • افزایش حجم دم و کاهش استفاده از عضلات فرعی
    
    

  • کاهش دی‌اکسیدکربن در گاز خون
    
    

🧠 نکات نهایی:

• IPAP بیش از حد بالا می‌تواند باعث نفخ شکمی، باروتروما، یا نشت هوا شود. بنابراین باید به‌صورت تدریجی و با مانیتورینگ دقیق افزایش یابد.
  
  

• در بیمارانی با COPD شدید، افزایش IPAP می‌تواند باعث کاهش بار دم و بهبود تبادل گازی شود؛ اما باید اختلاف بین IPAP و EPAP حفظ گردد.

مد SPONT که در دستگاه‌های مختلف با نام‌های دیگری مانند PSV (Pressure Support Ventilation) یا CPAP+PS شناخته می‌شود، یکی از ساده‌ترین و در عین حال مؤثرترین مدهای تهویه غیرتهاجمی برای بیماران هوشیار و همکار با تنفس خودبخودی مؤثر است.

✅ ویژگی‌های اصلی مد SPONT:

• تمامی تنفس‌ها توسط خود بیمار آغاز می‌شود
  
  

• هیچ تنفس اجباری (Mandatory) توسط دستگاه اعمال نمی‌شود
  
  

• حجم جاری به‌صورت مستقیم تنظیم نمی‌شود، بلکه با افزایش IPAP (یا PS) به‌طور غیرمستقیم افزایش می‌یابد
  
  

⚙️ پارامترهای قابل تنظیم در مد SPONT:

1. Trigger:
   میزان حساسیت ونتیلاتور برای شناسایی شروع دم بیمار
   (هرچه حساس‌تر باشد، سریع‌تر پاسخ می‌دهد)
   
   

2. IPAP (Inspiratory Pressure):
   برای کمک به افزایش حجم جاری
   IPAP = PEEP + PS
   مثال بالینی:
   اگر PS = 15 و PEEP = 5 باشد،
   → IPAP = 20 cmH₂O
   
   

3. EPAP (Expiratory Pressure):
   برای بهبود اکسیژناسیون، معادل PEEP یا CPAP
   معمولاً بین 4 تا 8 cmH₂O تنظیم می‌شود
   
   

4. FiO₂:
   برای تنظیم میزان اکسیژن ورودی به بیمار
   (هدف: SpO₂ بالای 90 تا 92 درصد)
   
   

💡 نکات کلیدی درباره مد SPONT:

• به دلیل عدم وجود تنفس اجباری، این مد مناسب بیماران هوشیار، همکار و پایدار است
  
  

• در بیماران با ضعف عضلات تنفسی یا تهویه ناکافی، بهتر است از مدهای پشتیبان مانند BiLevel یا SPONT-ST استفاده شود
  
  

• تنظیم صحیح PS و EPAP، کلید موفقیت این مد است
  
  

📷 مثال عددی برای درک بهتر:

در تصویری که مد SPONT را نشان می‌دهد:

• IPAP = 20 cmH₂O
  
  

• EPAP = 5 cmH₂O
  
  

یعنی دستگاه، هنگام دم 15 سانتی‌متر آب فشار حمایتی (PS) به بیمار می‌دهد
و در بازدم، 5 سانتی‌متر آب فشار مثبت برای باز نگه‌داشتن آلوئول‌ها حفظ می‌شود.

NIV Mode یکی از ساده‌ترین و در عین حال پیشرفته‌ترین مدهای تهویه غیرتهاجمی است که طراحی آن شبیه به مد SPONT می‌باشد.
در این مد، کنترل کامل تنفس در اختیار بیمار است؛ یعنی دستگاه هیچ‌گونه تنفس اجباری اعمال نمی‌کند و حجم جاری (Tidal Volume) نیز مستقیماً تنظیم نمی‌شود.

به همین دلیل، این مد برای بیماران هوشیار، همکار و با تنفس خودبخودی مؤثر بسیار مناسب است. 🌬😌

✅ تفاوت NIV با SPONT: هوشمندی در پایان دم 🧠

با اینکه مد NIV مثل SPONT بر پایه‌ی تنفس‌های خودبخودی بنا شده، اما دو ابزار مهم در این مد وجود دارد که آن را هوشمندتر، کنترل‌شده‌تر و ایمن‌تر می‌سازد:

1️⃣ ETS – Expiratory Trigger Sensitivity 🔁

حساسیت ورود به بازدم
این پارامتر مشخص می‌کند که دستگاه چه زمانی باید از فاز دم وارد فاز بازدم شود.
📉 زمانی‌که جریان دم کاهش می‌یابد و به یک درصد خاص از ماکزیمم جریان می‌رسد، دستگاه به‌صورت خودکار دم را پایان می‌دهد.

💡 فایده؟
✅ جلوگیری از طولانی شدن غیرضروری دم
✅ کاهش خستگی عضلات تنفسی
✅ بهبود تطابق بیمار با دستگاه

2️⃣ Ti Max – Maximum Inspiratory Time ⏱

حداکثر زمان مجاز برای فاز دم
اگر بیمار نتواند دم را به‌موقع تمام کند، دستگاه پس از گذشت مدت زمان تعیین‌شده در Ti Max، به‌صورت خودکار وارد بازدم می‌شود.

💡 فایده؟
✅ جلوگیری از حبس هوا (Air Trapping)
✅ محافظت از ریه در برابر فشار بیش از حد
✅ کاهش تنش در بیماران خسته یا بی‌رمق

📌 نتیجه‌گیری بالینی:

مد NIV با اینکه ساده به‌نظر می‌رسد، اما با کمک ETS و Ti Max، می‌تواند تهویه‌ای هوشمند، دقیق و سازگار با الگوی طبیعی تنفس بیمار فراهم کند. این مد گزینه‌ای عالی برای بیمارانی است که:

• تنفس خودبخودی دارند 👃
  
  

• هوشیار و همکار هستند 🧍‍♂️
  
  

• نیاز به تهویه ایمن، بدون اعمال فشار اجباری دارند 💨

ETS یا حساسیت بازدمی یکی از پارامترهای مهم در مدهای خودبخودی مانند NIV و SPONT است که نقش آن تعیین لحظه پایان دم و ورود به بازدم در تنفس‌های خودبخودی بیمار می‌باشد.

اگر تریگر (Trigger) تعیین‌کننده شروع دم باشد، ETS تعیین‌کننده شروع بازدم است.
یعنی:
📥 Trigger → آغاز دم
📤 ETS → آغاز بازدم

🧠 ETS چگونه کار می‌کند؟

در حین دم، جریان هوا (Flow) با سرعت بالا به سمت ریه وارد می‌شود. اما وقتی ریه از هوا پر می‌شود، این جریان به‌تدریج کاهش می‌یابد. ETS طوری تنظیم می‌شود که دستگاه به محض اینکه جریان دم به درصد مشخصی از ماکزیمم جریان کاهش پیدا کند، تشخیص دهد که دم تمام شده و دریچه بازدمی را باز کند تا بیمار وارد فاز بازدم شود.

مثلاً اگر ETS روی 25% تنظیم شده باشد، زمانی‌که جریان دم به 25٪ مقدار اوج جریان اولیه برسد، دستگاه به‌صورت خودکار وارد بازدم می‌شود.

💡 چرا ETS مهم است؟

✅ چون در تنفس‌های خودبخودی، بیمار نمی‌تواند دقیقاً پایان دم را به دستگاه اعلام کند. بنابراین، اگر ETS درست تنظیم نشود:

• 🔸 خیلی زود بازدم شروع شود → حجم جاری کافی ایجاد نمی‌شود
  
  

• 🔸 خیلی دیر بازدم شروع شود → حبس هوا، ناراحتی، فایت با دستگاه
  
  

بنابراین، تنظیم دقیق ETS برای راحتی بیمار، افزایش سازگاری با دستگاه و تهویه مؤثر ضروری است.

📌 ساختار تنفس‌های خودبخودی در این مدها به‌صورت زیر است:

• Patient Trigger
  تنفس با تلاش خود بیمار شروع می‌شود
  
  

• Pressure Limit
  فشار حمایتی (مانند PS) برای تأمین دم تا سطح مشخصی ادامه می‌یابد
  
  

• Flow Cycle (ETS)
  با رسیدن جریان دم به درصد مشخصی از پیک جریان، دستگاه وارد بازدم می‌شود
  
  

📍 در مقابل، در تنفس‌های اجباری و کمکی، ورود به فاز بازدم بر اساس Time Cycle است، یعنی با رسیدن به زمان تعیین‌شده برای دم (Ti) بازدم آغاز می‌شود، نه بر اساس جریان.

✍️ نکته کلیدی:

در بیماران مختلف، میزان کاهش جریان در پایان دم متفاوت است. به همین دلیل:

• در بیماران با ریه‌های سفت یا کمپلیانس پایین (مثل ARDS)، ممکن است لازم باشد ETS را روی درصد بالاتر تنظیم کنیم تا دم به‌طور کامل انجام شود.
  
  

• در بیماران با ریه‌های نرم و COPD، تنظیم روی درصد پایین‌تر ممکن است مناسب‌تر باشد تا دم کوتاه‌تر شود و از حبس هوا جلوگیری گردد.
  
  

ETS، همان‌طور که گفته شد، تعیین‌کننده‌ی زمان پایان فاز دم در تنفس‌های خودبخودی است. تنظیم عدد مناسب برای ETS باید کاملاً متناسب با ویژگی‌های ریه بیمار باشد؛ چرا که تنظیم نادرست این عدد می‌تواند باعث مشکلات جدی در هماهنگی بیمار و ونتیلاتور شود، مثل:

• شروع زودهنگام بازدم ❌
  
  

• طولانی شدن بیش‌ازحد دم ❌
  
  

• double triggering 🔁
  
  

• delay cycling 🕒
  
  

• و در نهایت، فایت بیمار با دستگاه 🤕
  
  

در ادامه، تنظیم ETS در سه گروه اصلی از بیماران را بررسی می‌کنیم:

🫁 ۱. بیماران با ریه نرمال (کمپلیانس طبیعی)

در بیمارانی که ریه سالم دارند و کمپلیانس طبیعی است، جریان دم به‌صورت طبیعی کاهش می‌یابد و نیازی به تغییرات خاص نیست.

✅ تنظیم پیشنهادی: ETS = ۲۵٪

این عدد اجازه می‌دهد که دم به اندازه کافی ادامه یابد و سپس در زمان مناسب وارد بازدم شود.

🌫️ ۲. بیماران با کمپلیانس پایین ریه (مانند ARDS)

در این بیماران، ریه‌ها سفت هستند و برای رسیدن به حجم مناسب نیاز به دم طولانی‌تر وجود دارد. اگر ETS را زیاد تنظیم کنیم، دستگاه زودتر از نیاز بیمار وارد بازدم می‌شود و این باعث نفس‌های پشت‌سر‌هم یا Double Triggering می‌شود. بیمار احساس نارضایتی کرده و یک دم دیگر پشت سر دم ناقص قبلی انجام می‌دهد.

✅ تنظیم پیشنهادی: ETS = ۱۰ تا ۱۵٪

این عدد کمک می‌کند تا دستگاه دم را تا زمانی که بیمار نیاز دارد ادامه دهد، و از شروع زودهنگام بازدم جلوگیری کند.

😮‍💨 ۳. بیماران مبتلا به COPD

در این بیماران، اگرچه کمپلیانس بالا است، ولی به دلیل افزایش مقاومت راه هوایی بازدمی، به زمان بازدمی طولانی‌تری نیاز دارند. اگر ETS را پایین تنظیم کنیم، دستگاه دیر وارد بازدم می‌شود و بیمار دچار delay cycling می‌شود؛ یعنی دستگاه اجازه پایان دم را نمی‌دهد، در حالی‌که بیمار می‌خواهد نفس را تمام کند. نتیجه؟ فایت با دستگاه و ناراحتی تنفسی شدید.

✅ تنظیم پیشنهادی: ETS = ۴۰ تا ۵۰٪

این عدد باعث می‌شود که دستگاه زودتر وارد بازدم شود، زمان دم کوتاه‌تر و در نتیجه بازدم طولانی‌تر شود که دقیقاً همان چیزی است که بیماران COPD به آن نیاز دارند.

✍️ جمع‌بندی بالینی:

تنظیم ETS باید:

• بر اساس نوع بیماری ریوی باشد
  
  

• پس از ارزیابی تنفس بیمار و مشاهده الگوی فلو انجام شود
  
  

• با بازخورد بیمار و بررسی گازهای خون یا نمودارهای ونتیلاتور اصلاح شود
  
  

این پارامتر به ظاهر ساده، در عمل می‌تواند تفاوت بین یک NIV موفق و یک تجربه ناراحت‌کننده و پرخطر را رقم بزند.

مد CPAP یکی از ساده‌ترین و ایمن‌ترین مدهای تهویه غیرتهاجمی است که در آن دستگاه فقط یک فشار مثبت ثابت و مداوم را در طول دم و بازدم فراهم می‌کند. این فشار پیوسته به باز نگه داشتن راه‌های هوایی و بهبود تبادل اکسیژن کمک می‌کند.

✅ عملکرد فیزیولوژیک مد CPAP:

در این مد:

• فقط یک سطح فشار اعمال می‌شود (مثلاً CPAP = 10 cmH₂O)
  
  

• این فشار برابر است با EPAP یا PEEP
  
  

• IPAP تنظیم نمی‌شود، بنابراین هیچ حجمی به بیمار داده نمی‌شود
  
  

💡 یعنی:
🔹 اکسیژناسیون ↑
🔹 PaO₂ و SpO₂ ↑
🔹 ولی PaCO₂ تغییری نمی‌کند
🔹 تهویه (Ventilation) صورت نمی‌گیرد

🧠 این مد چه زمانی مناسب است؟

مد CPAP زمانی استفاده می‌شود که بیمار فقط در اکسیژناسیون دچار مشکل باشد و نیازی به حمایت در تهویه نداشته باشد. یعنی بیمار:

• تنفس خودبخودی مؤثر دارد
  
  

• دچار هیپوکسمی بدون هیپوونتیلاسیون است
  
  

• ریه‌هایش حجم‌پذیری مناسبی دارند
  
  

👀 شاخص‌های بالینی برای انتخاب CPAP:

برای اینکه بتوان CPAP را با اطمینان انتخاب کرد، بیمار باید شرایط زیر را داشته باشد:

• نداشتن دیسترس تنفسی
  
  

• عدم استفاده از عضلات فرعی تنفس
  
  

• نداشتن تاکی‌پنه شدید
  
  

• عدم وجود تنفس شکمی پاردوکسیکال
  
  

اگر هر یک از این علائم وجود داشته باشد، بیمار نیاز به مدهای پیشرفته‌تری مانند BiLevel خواهد داشت.

😴 کاربرد اصلی در آپنه خواب

یکی از کاربردهای بسیار رایج و کلاسیک مد CPAP، در بیماران مبتلا به آپنه انسدادی خواب (OSA) است. این بیماران در هنگام خواب دچار انسداد موقت راه هوایی می‌شوند و فشار مثبت مداوم CPAP می‌تواند از بسته‌شدن راه تنفس جلوگیری کرده و کیفیت خواب و اکسیژناسیون را بهبود دهد.

📷 مثال بالینی:

در تصویری که از مد CPAP نشان داده شده، مقدار فشار روی CPAP = 10 cmH₂O تنظیم شده است.
یعنی در تمام لحظات دم و بازدم، دستگاه این فشار مثبت را حفظ می‌کند.

✍️ جمع‌بندی:

• فقط برای اصلاح اکسیژناسیون استفاده می‌شود
  
  

• در بیماران دارای تهویه مناسب، بدون دیسترس
  
  

• هیچ کمکی به حذف CO₂ یا افزایش حجم جاری نمی‌کند
  
  

• مد ایده‌آل برای OSA و ادم ریه کاردیوژنیک

مد ACV یا همان Assist-Control، یکی از مدهای پایه در تهویه مکانیکی است که شامل دو نوع تنفس می‌شود:

1. تنفس اجباری که به‌طور کامل توسط دستگاه آغاز و پایان می‌یابد
   
   

2. تنفس کمکی که بیمار آن را آغاز می‌کند (تریگر)، اما پایان آن نیز توسط دستگاه کنترل می‌شود
   
   

⚠️ چرا این مد برای NIV شایع نیست؟

در تهویه غیرتهاجمی (NIV)، ما به دنبال حفظ آزادی تنفس خودبخودی بیمار هستیم. اما در مد ACV، تنها چیزی که در اختیار بیمار قرار دارد شروع تنفس کمکی است.
پایان دم همیشه توسط ونتیلاتور انجام می‌شود، چه در تنفس‌های اجباری و چه در تنفس‌های کمکی.

⛔ این موضوع می‌تواند باعث نارضایتی بیمار، فایت با دستگاه، و احساس خفگی شود، به‌ویژه اگر بیمار بخواهد دم را زودتر تمام کند اما ونتیلاتور اجازه ندهد.

🧠 این مد چه زمانی کاربرد دارد؟

مد ACV بیشتر در شرایطی استفاده می‌شود که:

• تنفس‌های خودبخودی بیمار کافی نیستند
  
  

• نیاز است که تهویه‌ای با حجم مشخص و یکسان برای هر نفس انجام شود
  
  

• معمولاً در بیماران با آتلکتازی شدید یا پس از جراحی‌های بزرگ
  
  

در این مد، با تنظیم تعداد تنفس اجباری (Rate) و زمان دم (I:E)، می‌توان تهویه‌ای دقیق و یکنواخت به بیمار ارائه داد.

🌀 نکته مهم در مورد Rate:

تنفس‌های اجباری تنها در صورتی به بیمار داده می‌شود که تعداد تنفس‌های خودبخودی او از Rate تنظیمی کمتر باشد. اگر بیمار بیش از مقدار تنظیم‌شده نفس بکشد، دستگاه دیگر تنفس اجباری نمی‌دهد و فقط با تنفس‌های کمکی ادامه می‌دهد.

📍 مثلاً اگر Rate = 12 تنظیم شده باشد و بیمار فقط 8 بار در دقیقه نفس بکشد، دستگاه 4 نفس اجباری به او اضافه می‌کند تا به 12 برسد. اما اگر بیمار خودش 15 بار نفس بکشد، هیچ نفس اجباری داده نمی‌شود.

💡 راهبرد عملی در NIV:

اگر از مد ACV در NIV استفاده شد و بیمار تحمل نداشت یا دچار فایت با دستگاه شد، بهتر است به مدی تغییر یابد که به بیمار استقلال بیشتری بدهد، مانند SPONT-ST یا BiLevel.
در شرایطی که بیمار بهبود یافته و کنترل بیشتری دارد، می‌توان تعداد تنفس‌های تنظیم‌شده در ونتیلاتور را کاهش داد تا تمام تنفس‌ها از نوع کمکی شوند و در نهایت بیمار به مد کاملاً خودبخودی منتقل گردد.

✍️ جمع‌بندی:

• مد ACV به دلیل کنترل کامل پایان دم توسط دستگاه، در NIV کاربرد محدودی دارد
  
  

• مناسب برای بیماران ناپایدار با نیاز به تهویه دقیق و با حجم مشخص
  
  

• در صورت فایت بیمار، باید سریعاً به مدهای انعطاف‌پذیرتر تغییر داده شود
  
  

• استفاده در NIV فقط در شرایط خاص و با نظارت شدید توصیه می‌شود

مد SIMV یکی از مدهای کلاسیک در تهویه مکانیکی است که در آن سه نوع تنفس وجود دارد:

1. تنفس‌های اجباری
   
   

2. تنفس‌های کمکی
   
   

3. تنفس‌های خودبخودی
   
   

در نگاه اول ممکن است این تنوع، نقطه قوت این مد باشد، اما در فضای تهویه غیر تهاجمی (NIV)، استفاده از مد SIMV رایج نیست و فقط در شرایط خاص مورد استفاده قرار می‌گیرد.

🔄 عملکرد مد SIMV

در این مد، ونتیلاتور در زمان‌های مشخصی تنفس اجباری اعمال می‌کند، اما در فواصل بین این تنفس‌های اجباری، بیمار مجاز است خودبخود تنفس کند.

در صورتی که بیمار درست در زمان مناسب با ونتیلاتور هماهنگ شود، تنفس‌هایش از نوع کمکی محسوب می‌شوند.
اما اگر عدم هماهنگی ایجاد شود، به‌ویژه اگر بیمار در حین دم اجباری، تلاش برای دم خودبخودی کند، فایت با دستگاه اتفاق می‌افتد.

🧠 چرا مد SIMV در NIV توصیه نمی‌شود؟

با اینکه نسبت به مد AC، بیمار در SIMV آزادی بیشتری دارد (به دلیل وجود تنفس‌های خودبخودی)، اما همچنان تنفس‌های اجباری تحمیل می‌شوند و هماهنگی دقیق بیمار با دستگاه ضروری است.

چالش اصلی این مد در NIV، هم‌زمانی نامناسب تنفس اجباری و خودبخودی است. اگر بیمار:

• در بازدم تنفس اجباری تنفس کند → تبدیل به تنفس کمکی می‌شود ✅
  
  

• اما اگر در دم تنفس اجباری تنفس کند → دستگاه آن را سرکوب می‌کند ❌ و فایت رخ می‌دهد
  
  

این ناهمخوانی باعث می‌شود که بیمار احساس ناراحتی کرده و همکاری‌اش با دستگاه کاهش یابد.

⚙️ راهکارهای کاهش فایت در SIMV:

برای کاهش این مشکل در صورت اجبار به استفاده از SIMV:

1. تعداد تنفس‌های اجباری را کاهش دهید
   🔹 تا بیمار فرصت بیشتری برای تنفس خودبخودی داشته باشد
   
   

2. زمان دم تنفس‌های اجباری را کوتاه‌تر کنید
   🔹 تا هم‌پوشانی با تنفس‌های خودبخودی کمتر شود
   
   

3. زمان بازدم را افزایش دهید
   🔹 تا تنفس‌های خودبخودی در زمان مناسب‌تری اتفاق بیفتند و بهتر با ونتیلاتور سینک شوند
   
   

📌 تنظیم دقیق پارامتر ETS نیز در این مد برای پایان صحیح دم خودبخودی اهمیت بالایی دارد.

📌 نتیجه‌گیری بالینی:

• SIMV مد مناسبی برای استفاده روتین در NIV نیست
  
  

• فقط در شرایطی که نیاز به پشتیبانی بخشی از تهویه داریم، و بیمار در حال بهبود است، می‌تواند مفید باشد

• در صورت بروز فایت، باید به مدهایی با آزادی بیشتر برای بیمار مانند SPONT-ST یا BiLevel تغییر داد

مد BILEVEL یکی از شایع‌ترین و مؤثرترین مدهای تهویه غیر تهاجمی است. این مد هم به اکسیژناسیون و هم به تهویه کمک می‌کند، چون در آن دو سطح فشار به‌صورت جداگانه تنظیم می‌شود:

⚙️ ساختار فشارها در مد BILEVEL:

1. فشار پایین در بازدم (EPAP):
   همان PEEP یا CPAP است که در زمان بازدم اعمال می‌شود و به باز ماندن آلوئول‌ها و بهبود اکسیژناسیون (SpO₂/Pao₂) کمک می‌کند.
   
   

2. فشار بالا در دم (IPAP):
   فشار حمایتی در زمان دم است که برابر است با:
   
   

   • در تنفس خودبخودی: IPAP = PS + PEEP
     
     

   • در تنفس اجباری: IPAP = PC + PEEP
     این فشار باعث افزایش حجم جاری (Vt) و کمک به دفع CO₂ (بهبود PaCO₂) می‌شود.
     
     

📈 تفاوت فشارها = حجم جاری

اختلاف بین IPAP و EPAP تعیین‌کننده‌ی حجم هوایی است که به ریه وارد می‌شود.
هرچه این اختلاف بیشتر باشد:
✅ حجم جاری افزایش می‌یابد
✅ تهویه بهتر انجام می‌شود
✅ PaCO₂ کاهش می‌یابد

اما اگر کمپلیانس ریه بهتر باشد، نیاز به اختلاف فشار زیاد نیست، چون حجم‌پذیری ذاتی ریه بالاست. در مقابل، در بیماران با ریه‌های سفت یا خسته، نیاز به اختلاف فشار بالاتر داریم.

🧠 کاربرد بالینی:

مد BILEVEL برای بیمارانی مناسب است که:

• دچار نارسایی تنفسی ترکیبی (اکسیژناسیون و تهویه) هستند
  
  

• تلاش تنفسی ناکافی دارند
  
  

• یا از مدهای خودبخودی (مثل SPONT یا NIV Mode) پاسخ کافی نمی‌گیرند
  
  

🔄 تفاوت با SPONT و SIMV:

• برخلاف مد SPONT که فقط فشار حمایتی می‌دهد و هیچ تنفس اجباری ندارد، در BILEVEL می‌توان تعداد تنفس‌های اجباری را هم تنظیم کرد.
  
  

• از نظر ساختار شبیه SIMV فشاری است، اما هماهنگی بیمار با دستگاه در BILEVEL بسیار بهتر است؛ چون بیمار می‌تواند حتی در حین تنفس اجباری دستگاه، تنفس خودبخودی داشته باشد، بدون اینکه فایت پیش بیاید.
  
  

✅ مزایای مد BILEVEL نسبت به SIMV:

• عدم فایت بیمار با دستگاه در هنگام تنفس هم‌زمان
  
  

• هماهنگی کامل در دم و بازدم
  
  

• قابل تنظیم بودن تعداد تنفس اجباری + فشارها به‌صورت مستقل
  
  

📌 بنابراین، اگر در NIV نیاز به مدی داشته باشیم که هم فشار حمایتی بدهد، هم تنفس اجباری داشته باشد، استفاده از BILEVEL به‌مراتب ایمن‌تر، سازگارتر و راحت‌تر از SIMV است.

🔧 تنظیمات پیشنهادی:

• EPAP: برای شروع ۴ تا ۵ سانتی‌متر آب
  
  

• IPAP: بر اساس نیاز بیمار، با اختلاف ۸ تا ۱۰ سانتی‌متر نسبت به EPAP
  
  

• تعداد تنفس اجباری (Backup RR):
  برای شروع ۵ تا ۶ تنفس در دقیقه
  اگر بیمار از عضلات فرعی تنفس استفاده می‌کند یا تهویه کافی نیست، این عدد را می‌توان افزایش داد (مثلاً تا ۱۰–۱۲)
  
  

📌 جمع‌بندی بالینی:

• BILEVEL یک مد بسیار قوی و منعطف است که می‌تواند به‌طور هم‌زمان باعث افزایش SpO₂ و کاهش PaCO₂ شود
  
  

• انتخابی عالی برای بیماران COPD، نارسایی حاد تنفسی، یا بیمارانی که به مدهای ساده پاسخ نمی‌دهند

• بهترین گزینه در بین مدهای غیرخودبخودی، مخصوصاً در شرایطی که هدف ما افزایش حجم جاری و تهویه مؤثر است